Antykoncepcja hormonalna - czy to skuteczna i bezpieczna metoda planowania poczęć?

Współżycie płciowe z dużym prawdopodobieństwem prowadzi do poczęcia dziecka — zazwyczaj wiedzą o tym już dojrzewające nastolatki. Jednak świadomość różnych metod planowania poczęć, a także związanego z nimi ryzyka zdrowotnego, jest stosunkowo niska. Tak jak w wielu innych kwestiach medycznych, „zdajemy się na lekarzy”, zapominając, że odpowiedzialność za nasze zdrowie leży przede wszystkim w naszych własnych rękach, a lekarze mogą nam jedynie pomóc. Nierzadko też okazuje się, że wiedza medyczna ulega ewolucji i to, co uważane było za pewnik dwadzieścia czy trzydzieści lat temu, dziś traktowane jest jako przestarzałe lub wręcz nieprawdziwe.

Ponieważ kwestia planowania poczęć jest bardzo obszerna, w niniejszym artykule zajmiemy się jedynie zdrowotnymi czynnikami antykoncepcji, nie wchodząc w kwestie etyczne (poświęcone są im inne artykuły na naszym portalu).

Dane statystyczne

W chwili, gdy piszę ten tekst, na mojej facebookowej tablicy pojawił się wpis Janusza Korwina-Mikke, wyśmiewającego stwierdzenie Papieża Franciszka dotyczące konieczności wychowania seksualnego. Według „złotoustego” polskiego polityka „umiejętność oddychania też jest darem od Boga i obchodzimy się bez nauczania jej. Bykowi (by nie wspomnieć o jeżu) znacznie trudniej to zrobić z jałówką niż mężczyźnie z kobietą — a jakoś dają sobie radę bez edukacji”. A jednak człowiek, w odróżnieniu od byka czy jeża, posługuje się rozumem i powinien to czynić także w odniesieniu do swojej seksualności. Ludzki popęd seksualny nie jest tym samym, co zwierzęcy instynkt. Mamy możliwość wpływania na własną płodność — i jest to zgodne z nauczaniem Kościoła (por. Katechizm Kościoła Katolickiego 2370). Istotne pytanie brzmi nie „czy”, ale „jak”? Które metody są skuteczne? Które są bezpieczne? Jakie są zgodne z akceptowanym przeze mnie systemem wartości?

Można zachowywać się tak, jakby antykoncepcja nie istniała. Udawać, że nie dotyczy nas, że jest jakimś zjawiskiem marginalnym. Lepiej jednak przyjrzeć się faktom. Jak często stosowane są różne metody antykoncepcyjne? Zgodnie z szacunkami WHO w skali całego świata w okresie ostatnich 40 lat XX wieku miał miejsce ogromny wzrost w stosowaniu antykoncepcji. W roku 1960 z różnych metod korzystało około 14% populacji, w 2000 — już ponad 60% (wskaźniki dotyczą osób aktywnych seksualnie). Istnieją jednak zasadnicze różnice, jeśli chodzi o statystyki dla poszczególnych krajów (a także stosowanych konkretnych metod). Dla przykładu, we Francji, Belgii, Holandii i Portugalii z hormonalnych pigułek antykoncepcyjnych korzysta powyżej 40% kobiet w wieku rozrodczym. W USA współczynnik ten wynosi około 17%, natomiast w Chinach — mniej niż 1% kobiet. Polska pod względem statystycznym lokuje się gdzieś w środku stawki. Nie ma wprawdzie w pełni wiarygodnych danych, ale według raportu Ministerstwa Zdrowia z 2006 r.[1] (opartego na badaniach zleconych przez jedną z firm farmaceutycznych), w naszym kraju około 24% kobiet stosuje doustną antykoncepcję hormonalną. Według innych badań (Izdebski i in.[2]) współczynnik ten dla naszego kraju wynosi ok. 11%. Według jeszcze innej metodologii, operującej na danych ze sprzedaży aptecznej oblicza się, że z doustnej antykoncepcji hormonalnej korzysta 19-30% Polek.[3]

Co również istotne, stosowanie antykoncepcji hormonalnej różne jest w poszczególnych grupach wiekowych. W Polsce, podobnie jak w innych krajach europejskich, korzystają z niej głównie młode kobiety. Dla przedziału wiekowego 15-19 lat współczynnik wynosi ok. 20%, najwyższy jest dla przedziału 20-24 lata (30,5%), później natomiast znacznie spada (dla całego pozostałego przedziału — 12%). Obecnie antykoncepcja ta w Polsce dostępna jest na receptę, dlatego dane uzyskane na podstawie sprzedaży aptecznej można uznać za stosunkowo wiarygodne.

Skuteczność

Zasadniczym problemem jest skuteczność antykoncepcji hormonalnej, a w szczególności najczęściej stosowanej obecnie pigułki dwuskładnikowej. Zazwyczaj, w porównaniu z innymi metodami antykoncepcji wskazywana jest jej niezwykle wysoka skuteczność, mierzona tzw. indeksem Pearla. Czym jest ów wskaźnik i jak go rozumieć? Oznacza on, że przy regularnym stosowaniu w grupie 100 kobiet (lub par) w ciągu roku odnotowuje się daną liczbę (nieplanowanych) ciąży dla danej metody antykoncepcji. Wskaźnik ten został stworzony w 1932 r. przez Raymonda Pearla, amerykańskiego biologa i statystyka. Przy braku jakiejkolwiek metody planowania przyjmuje się wartość około 80-90, czyli niemal każda regularnie współżyjąca para doczeka się w ciągu roku potomka. W rzeczywistości — ze względu na coraz większe problemy z płodnością (ma je już niemal co czwarta para) wydaje się, że obecnie należałoby przyjąć raczej tę dolną wartość. Dla poszczególnych metod regulacji poczęć zazwyczaj podaje się następujące wartości (od najwyższych do najniższych):

• stosunek przerywany 10-35
• dopochwowe środki plemnikobójcze 8-36
• prezerwatywa 3-7
• metoda objawowo-termiczna 1-3
• pigułka jednoskładnikowa 1-3
• komputery cyklu np. Lady-Comp 0,64
• tabletka antykoncepcyjna sekwencyjna 0,2-14
• tabletka antykoncepcyjna jednofazowa 0,2-0,5

Jednak wnikliwie prowadzone badania w społeczeństwach rozwiniętych wskazują na możliwe znaczne przekłamania w stosunku do powyżej podawanych danych. Na przykład, w USA wskaźnik Pearla dla pigułki dwuskładnikowej, ustalony na podstawie statystyk rzeczywistego użycia, wynosi 8,7. Skąd ta różnica? Wynika ona z metodologii badań. W powyższym zestawieniu wynik 0,2-0,5 ustalony jest na podstawie badań klinicznych, w których kobiety rygorystycznie przyjmują tabletki o ustalonych godzinach, nie następują interakcje z innymi lekami (np. antybiotykami), a koebiety nie mają innych problemów zdrowotnych. Gdyby takie wystąpiły, dana kobieta zostaje wyłączona z badania klinicznego. Jest to scenariusz „idealny”. W realnych, życiowych warunkach, niemożliwe jest odtworzenie takiego scenariusza. Z różnych względów regularność przyjmowania pigułki zostaje zakłócona (podróże, zapomnienie, zmienny rozkład zajęć i inne), występują choroby i inne czynniki zdrowotne. Ponadto różne kobiety wykazują różną wrażliwość na hormony (zwłaszcza, że we współczesnych tabletkach dawka hormonu jest znacznie niższa niż 40 lat temu). Okazuje się, że zawodność pigułki u kobiet przed 20 wiekiem życia jest znacznie wyższa niż u bardziej dojrzałych kobiet — wynika to prawdopodobnie z większych wahań hormonalnych w młodszym wieku. Rzeczywisty wskaźnik Pearla dla doustnej antykoncepcji hormonalnej jest więc nie tylko ogólnie wyższy, ale także szczególnie niepewny w młodszym wieku.[4]

Efekty zdrowotne

Wszelkie leki znajdujące się w obrocie w Polsce muszą zawierać ulotkę informującą o ich mechanizmie działania, a także ewentualnych skutkach niepożądanych. Niestety okazuje się, że ulotki dołączone do wielu środków antykoncepcyjnych sprzedawanych w Polsce zawierają bardzo skąpe lub niepełne informacje, nie informując o mechanizmie działania preparatu i wszystkich jego konsekwencjach.[5] Co ciekawe, te same preparaty oferowane na rynku brytyjskim, zawierają znacznie pełniejsze informacje.

O czym nie informują ulotki? Po pierwsze, o samym mechanizmie działania preparatu. Tabletki dwuskładnikowe (DTA) z zasady mają działanie wielokierunkowe. Pierwszym efektem jest hamowanie jajeczkowania (skutek działania estrogenów i progestagenów). Są jednak także inne — zagęszczenie śluzu macicy (utrudniające wędrówkę plemników), a także zmiany śluzówki macicy, utrudniające implantację zarodka. Kolejnymi bezpośrednimi efektami tych środków są zmiany czynności skurczowej macicy i jajowodów, utrudniające transport plemników i blastocysty (zarodka).

Kobiety przyjmujące takie środki powinny być świadome mechanizmu ich działania, jeszcze bardziej jednak — ewentualnego ryzyka zdrowotnego, jakie niosą ze sobą. Gospodarka hormonalna organizmu jest procesem bardzo wrażliwym na zakłócenia. Wprowadzanie jakichkolwiek hormonów z zewnątrz zawsze wiąże się z ryzykiem (dotyczy to nie tylko hormonów płciowych, ale wszelkich!).

Pierwszym zagrożeniem, związanym z przyjmowaniem tabletek hormonalnych, o którym na szczęście sporo się mówi (choć pytanie, czy wiedza ta dociera do kobiet) jest żylna choroba zakrzepowo-zatorowa. Może się ona przejawiać jako zakrzepica żył głębokich lub zatorowość płucna. Przyjmowanie tabletek antykoncepcyjnych jest ewidentnym czynnikiem ryzyka. Badania na ten temat pojawiły się już na początku „rewolucji tabletkowej” (1961), a od tego czasu wiele niezależnie prowadzonych badań potwierdziło istnienie problemu. Wzrost ryzyka, w zależności od konkretnego przyjmowanego preparatu wynosi 2-6 razy. Zakrzepica jest poważną chorobą, stwarzającą ryzyko zawału, ostrego zespołu wieńcowego, a także nagłej śmierci w przypadku oderwania się skrzepu. Może to być sytuacja naprawdę nagła, niepoprzedzona żadnymi objawami! Przyjmując antykoncepcję hormonalną trzeba więc być świadomym tego ryzyka i zawczasu poddawać się stosownym badaniom, aby uniknąć ryzyka nagłej śmierci.

Drugą najczęściej wymienianą konsekwencją zdrowotną przyjmowania antykoncepcji hormonalnej jest zwiększone ryzyko występowania nowotworów. Instytucje zdrowotne, w tym WHO, nie bez powodu zamieszczają tabletki antykoncepcyjne na listach kancerogenów w pierwszej grupie — jako substancje o udowodnionym działaniu rakotwórczym, obok azbestu, papierosów i izotopów promieniotwórczych. Istnieją dwa główne mechanizmy ryzyka: proliferacja (mnożenie się) komórek gruczołu piersiowego pod wpływem pobudzenia estrogenem oraz wiązanie się DNA komórki aktywnych produktów metabolizmu estrogenów. Według tzw. analizy oksfordzkiej z 1996 r. antykoncepcja hormonalna zwiększa ryzyko raka piersi o 24%. Wyniki te potwierdzają także inne badania.[6] Zwiększone jest również ryzyko zachorowalności na raka szyjki macicy. Obecnie w Polsce co roku stwierdza się niemal 4000 nowych przypadków tego nowotworu — umiera z jego powodu co druga pacjentka.[7] Doustna antykoncepcja hormonalna znacznie zwiększa ryzyko tego nowotworu. Tym bardziej, im dłużej jest przyjmowana. W przypadku stosowania jej przez dłużej niż 10 lat, ryzyko wzrasta nawet czterokrotnie! Od momentu, gdy wprowadzono na rynek pigułki antykoncepcyjne, u młodych kobiet podwoiła się częstość występowania raka gruczołowatego szyjki macicy — jest to nowotwór, który stosunkowo trudno wykryć przy rutynowym badaniu cytologicznym, ze względu na lokalizację. Czynnikiem ryzyka w przypadku raka szyjki macicy jest przede wszystkim wirus HPV, jednak stosowanie antykoncepcji dodatkowo podnosi to ryzyko. Do innych chorób onkologicznych, w przypadku których związek antykoncepcji hormonalnej jest dobrze udokumentowany należą gruczolak wątrobowokomórkowy, ogniskowy rozrost guzkowy (FNH) oraz rak wątrobowokomórkowy.

Ryzyko związane ze stosowaniem antykoncepcji hormonalnej nie jest jednak związane wyłącznie wyżej wymienionymi, szczególnie groźnymi chorobami. Dotyczy ono także szeregu chorób metabolicznych, będących wynikiem działania dostarczanych z zewnątrz hormonów na organizm kobiety. Środki te zmieniają niekorzystnie gospodarkę węglowodanową organizmu, co początkowo prowadzi do spadku tolerancji glukozy, zwiększenia osoczowego stężenia insuliny, wzrostu insulinooporności, a w dalszej konsekwencji może doprowadzić do rozwoju cukrzycy. Antykoncepcja hormonalna ma też wpływ na wahania lipidów we krwi (cholesterol), to działanie jak dotąd nie zostało jednak wystarczająco dobrze przebadane. Lepiej udokumentowany jest natomiast jej negatywny wpływ na działanie wątroby, mogący m.in. zwiększać ryzyko kamicy żółciowej, zakrzepicy żył wątrobowych, a także wywoływać niekorzystne interakcje z lekami (które powinny być metabolizowane wątrobie).

Stosowanie antykoncepcji hormonalnej wywołuje także szereg niekorzystnych zmian dermatologicznych. Najczęstszą z nich jest ostuda (melanodermia) — przewlekłe przebarwienia skóry w formie plam. Bardzo często pojawia się już w pierwszym miesiącu stosowania pigułki, a im dłużej ją stosujemy, tym większe prawdopodobieństwo. Inne możliwe niepożądane efekty skórne to maskulinizacja (trądzik, łysienie, łojotok, hirsutyzm, czyli nadmierne owłosienie ciała), zmiany naczyniowe, skórne choroby autoimmunologiczne (m.in. rumień guzowaty), a także reakcje alergiczne (pokrzywka, wypryski).

Wśród możliwych skutków ubocznych antykoncepcji hormonalnej należy też wymienić torbiele jajników, spadek libido, oraz zaburzenia nastroju, głównie o charakterze depresyjnym i lękowym. Co ciekawe — te ostatnie (podobne do PMS — syndromu przedmiesiączkowego) są obecnie uważane za jedną z głównych przyczyn skłaniających kobiety do rezygnacji z tej metody antykoncepcji

***

Podsumowując, wydaje się, że w odniesieniu do swojego zdrowia nie można po prostu przyjmować postawy „wystarczy, że lekarz wie wszystko, ja już nie muszę się przejmować”. Odpowiedzialność za nasze zdrowie i życie jest w naszych rękach — i w naszej głowie. W przeciwieństwie do byków, jałówek i jeży — powinniśmy we wszystkim kierować się rozumem, sprawdzać dokładnie posiadane informacje i podejmować pod ich wpływem stosowne decyzje, nie dając się wprowadzić w błąd koncernom farmaceutycznym, dla których ważny jest przede wszystkim wynik finansowy, a nasze zdrowie jest tylko swoistą kartą przetargową.

Ważne informacje dotyczące zakrzepicy:

http://www.medonet.pl/choroby-od-a-do-z/choroby-ukladu-krazenia,zakrzepica-zyl---objawy-i-leczenie-zakrzepowego-zapalenia-zyl,artykul,1579568.html