Klauzula sumienia dla opornych

W dyskusjach z pogranicza prawa i bioetyki jak bumerang wraca pojęcie "klauzuli sumienia". Wydawałoby się, że sprawa jest tak oczywista, że każdy przeciętnie inteligentny człowiek powinien w mig zrozumieć, co oznacza i dlaczego jej zagwarantowanie w systemach prawnych odróżnia państwo demokratyczne od totalitarnego. Niestety, śledząc rozmaite wypowiedzi - czy to w tradycyjnych mediach, czy na forach internetowych, ma się wrażenie, że ta prosta kwestia przekracza możliwości poznawcze większości dyskutantów.

Na czym polega więc klauzula sumienia? Obecnie pojęcie to stosowane jest niemal wyłącznie w kontekście bioetycznym, niemniej jednak jego podstawa etyczna jest szersza i odnosi się do wielu sfer życia. Zasada ta stanowi, że państwo lub inna instytucja społeczna nie może zmuszać nikogo do działania wbrew jego sumieniu. Jednym z praktycznych jej zastosowań jest możliwość odmowy służby wojskowej ze względu na własne sumienie lub światopogląd (ang. termin conscientious objector lepiej oddaje sens tej odmowy, używając przymiotnika pochodzącego od wyrazu "sumienie" - conscience). Zasada ta, choć odnosi się do wielu sfer życia, nie może być jednak rozszerzana w nieskończoność, w przeciwnym razie stałaby się własną karykaturą - gdyby na przykład powołując się na własne sumienie ktoś stwierdzał, że płacenie podatków jest niegodziwe, wobec tego w ogóle nie będzie ich płacił. W ten sposób łatwo można by dojść do karykaturalnej subiektywizacji sumienia, swoistej etyki Kalego - "gdy ja coś zabieram, to dobrze, ale gdy mi mają coś zabrać - źle". Takiego sumienia społeczeństwo nie jest w stanie zaakceptować, z przyczyn oczywistych. Gdyby wszyscy obywatele mieli tak ukształtowane sumienie, zapanowałaby powszechna wojna wszystkich ze wszystkimi, każdy chciałby tylko brać, a nikt - dawać.

Na marginesie wypada dodać, że sformułowanie "ukształtowane sumienie" zakłada, że sumienie nie jest jakąś cechą stałą, wrodzoną i niezmienną. Sumienie podlega formowaniu, poprzez wychowanie od najmłodszego okresu dzieciństwa, później także poprzez krytyczną ocenę własnych zachowań i przyjętych norm społecznych, co nazywane jest okresem autonomizacji sumienia, aż do wykształcenia w sobie bardziej lub mniej świadomej refleksji moralnej. Przyjmując więc, że mogą istnieć różnie ukształtowane sumienia (w oparciu o różne systemy etyczne), mamy też świadomość, że nieraz sumienie jest ukształtowane błędnie (niewrażliwość moralna, sumienie skrupulata itp.).

W etyce znana jest od czasów Arystotelesa zasada złotego środka, w potocznym sformułowaniu mówiąca "cnota leży pośrodku". Niemal każda rzecz etycznie dobra doprowadzona do skrajności czy przesady staje się własną karykaturą i czymś złym. Oszczędność doprowadzona do skrajności zamienia się w skąpstwo. Męstwo, które przekracza właściwą miarę staje się brawurą. Podobnie jest z wolnością sumienia, która nie jest wprawdzie cnotą w sensie indywidualnym, ale jest swego rodzaju "cnotą społeczeństwa". Jest wiele kwestii, związanych z życiem społecznym, których charakter etyczny nie jest oczywisty. Do takich kwestii, które próbowali rozwiązać najwybitniejsi myśliciele, należy np. godziwość prowadzenia wojny, granice obrony koniecznej, kwestia kiedy zaczyna się i kończy życie ludzkie, a w związku z tym - dopuszczalność aborcji i eutanazji. Nietrudno zrozumieć, że dla sumienia uformowanego w etyce utylitarystycznej eutanazja wydaje się rozwiązaniem godziwym - skoro nie przynosi ono szkody innym, a sam zainteresowany świadomie wybiera zakończenie swojego życia wobec alternatywy jaką jest nieuleczalna choroba i cierpienie. Równie sensowne jest dla sumienia uformowanego w etyce opartej o prawo naturalne odrzucenie eutanazji. Prawo natury - czy to objawione w religii, czy zinterpretowane przez filozoficzną refleksję nad światem pokazuje, że życie jest jedną z najwyższych wartości, dlatego należy je chronić, nawet za cenę cierpienia.

Skoro wiele kwestii etycznych nie jest oczywistych same przez się, a jednocześnie alternatywne odpowiedzi na dane pytania etyczne nie godzą w podstawy ładu społecznego (w przeciwieństwie np. do tezy, że wszelkie podatki są z zasady niegodziwe), społeczeństwo ani żadna jego instytucja nie może narzucać jednostkom tylko jednej z nich. Tym się różni państwo demokratyczne od totalitarnego. W państwie demokratycznym istnieje wolność sumienia, w totalitarnym natomiast wszyscy muszą się podporządkować oficjalnemu światopoglądowi.

To, co wydaje się największym problemem, to sytuacja, w której sumienie jednej osoby miałoby decydować o losach innej. Czy i w takiej sytuacji należy dopuścić wolność sumienia? Nie jest to pytanie łatwe i wszelkie pośpieszne odpowiedzi "tak" lub "nie" zdradzają raczej ideologiczne zacietrzewienie niż dojrzałą refleksję. Na przykład, czy rodzice - ze względu na głos własnego sumienia - mają prawo decydować o tym, z kim spotyka się ich dziecko? Czy mają prawo zabronić stosowania używek czy narkotyków? Czy mają prawo zabronić dziecku oglądać takie czy inne filmy? Większość zapewne odpowie, że tak - do pewnego momentu rozwoju dziecko nie jest w stanie samodzielnie podejmować decyzji, mogących pociągać za sobą poważne i długotrwałe skutki, ponieważ jego psychika nie jest jeszcze w pełni uformowana, łatwo ulega wpływom z zewnątrz, własnym emocjom itp. W tym przypadku sumienie i rozsądek rodziców chronią dziecko przed negatywnymi skutkami złych decyzji. Z drugiej jednak strony - gdy dziecko osiągnie pełnoletność, rodzice nie mogą za niego decydować - tu kończy się władza ich rozsądku i sumienia. Mądrzy rodzice nie czekają, rzecz jasna, aż ich dziecko skończy 18 rok życia, ale stopniowo poszerzają jego granicę autonomicznych decyzji, na miarę rozwoju psychospołecznego.

A co w sytuacji zagrożenia czyjegoś życia - na przykład gdy widzimy, że ktoś został napadnięty? Poleganie tylko i wyłącznie na prawie zawodzi w tym przypadku - postronny obserwator nie ma obowiązku narażania własnego życia dla ratowania życia cudzego. Jednak są ludzie, którym sumienie nakaże w takiej sytuacji interweniować, nawet za cenę utraty własnego zdrowia czy życia. Czy godzimy się wtedy na to, że musi tu zdecydować indywidualne sumienie? A chodzi tu o kwestię najpoważniejszą - kwestię zagrożenia życia. Widzimy więc, że w wielu sytuacjach, także najistotniejszych, o postępowaniu decyduje sumienie, a nie sztywne przepisy prawa.

Takie sytuacje w świecie bioetyki i medycyny są na porządku dziennym. Lekarz podejmując decyzję o takiej czy innej terapii, podejmuje też ryzyko. Zdaje sobie sprawę z możliwych skutków ubocznych, z możliwego niepowodzenia terapii, z kosztu związanego z terapią. Wszystko to musi zważyć, kierując się swoim rozsądkiem i sumieniem - i podjąć jakąś decyzję. Czy w sytuacji zagrożenia życia ciężarnej matki ratować i dziecko, i matkę (dając obojgu znikome szanse na przeżycie, jak w przypadku zaawansowanej ciąży pozamacicznej), czy też poświęcić jedno dla ratowania drugiego? Czy przepisać choremu na nowotwór najdroższą i najskuteczniejszą terapię, mając jednocześnie świadomość, że dla kolejnych pacjentów nie starczy pieniędzy w budżecie danej instytucji medycznej? Czy młodej kobiecie z poważnymi problemami ginekologicznymi usunąć macicę lub jajniki, pozbawiając ją szans na potomstwo, czy też nie - mając świadomość, że ewentualna ciąża stanowi wysokie ryzyko i dla matki, i dla dziecka? To tylko kilka z wielu możliwych pytań na granicy medycyny i etyki. Odebranie lekarzowi prawa do decydowania w oparciu o jego własny rozsądek, wiedzę medyczną i sumienie byłoby sprowadzeniem medycyny do rangi jakiejś inżynierii, w której nie liczy się człowiek z jego problemami, a pozostaje tylko technika medyczna.

W nieco mniejszym stopniu problem dotyczy również innych pracowników służby zdrowia - pielęgniarek, farmaceutów. Co ma zrobić pielęgniarka lub aptekarz, gdy w ich przekonaniu lekarz popełnił istotny błąd, przepisując np. zbyt wysoką dawkę leku? Zwolnić się z wrażliwości moralnej, mówiąc: "to nie moja sprawa, najwyżej ktoś umrze, tu zawinił lekarz"? Chyba nikt nie chciałby takiej służby zdrowia. Również pielęgniarka czy farmaceuta muszą kierować się rozsądkiem, wiedzą medyczną i sumieniem.

Dochodzimy do sytuacji najbardziej kontrowersyjnych, dotyczących decyzji sumienia w kwestiach dotyczących poszanowania życia u jego początku lub kresu. Są to kwestie szczególnie delikatne i trudne. Czy podawać pacjentowi leki podstawowe i przeciwbólowe, przedłużając jego cierpienie lub wręcz agonię bez jakiejkolwiek nadziei na poprawę zdrowia? Czy podtrzymywać w inkubatorze życie noworodka, który ma tak poważne wady, że nie będzie miał szans na samodzielne przeżycie? Jeśli tak - to jak długo? Jeśli rozumiemy, że w praktyce medycznej musi być miejsce na sumienie, to jest oczywiste, że musi być ono również i w takich sytuacjach. I nie tylko "również", ale "szczególnie". Lekarz pozbawiony prawa do posługiwania się sumieniem stałby się nieludzkim inżynierem medycznym. Takiej medycyny, à la doktor Mengele, wszyscy się obawiamy - i słusznie!

Sumienie dotyczy nie tylko "sytuacji", ale może również obejmować "zbiory sytuacji". Każdy przypadek medyczny jest inny, jednak tak jak w diagnostyce istnieją rozmaite klasyfikacje chorób, tak też w kwestiach sumienia można wyrobić sobie pewną klasyfikację moralną. Lekarz, który uznaje nadrzędną wartość życia, nie musi za każdym razem pytać "czy ta aborcja jest zła", jeśli w swoim sumieniu uznał, że aborcja jest zła w ogóle. Tak, jak nigdy nie przepisze osobie cierpiącej na nadciśnienie leków podwyższających ciśnienie (chyba, że wierzy w homeopatię), tak też nie zgodzi się przeprowadzić zabiegu aborcji u kobiety, która jest w ciąży. Odbierając lekarzowi prawo do podejmowania w sumieniu takiej decyzji, zmuszalibyśmy go do popełniania czynów, które w jego przekonaniu są złem moralnym największego kalibru. Jeśli zgodzimy się na takie ograniczanie sumienia lekarza, stawiamy go w sytuacji bezdusznego i bezmyślnego wykonawcy przepisów. Jest to fundamentalnie sprzeczne z sensem zawodu lekarza, który nie jest urzędnikiem, wypełniającym formularze zgodnie z jakimiś odgórnie narzuconymi schematami, ale jest osobą, w której ręku znajdują się losy drugiego człowieka.

Ten drugi człowiek to pacjent. Rzecz jasna, on także ma swoje sumienie i rozsądek. Jeśli decyduje się powierzyć swoje losy lekarzowi, musi mieć do niego zaufanie. Podstawą tego zaufania jest świadomość, że lekarz również kieruje się sumieniem i rozsądkiem, a nie tylko chęcią zysku. Co jednak w sytuacji, gdy sumienie lekarza rozmija się z sumieniem pacjenta? Wydaje się, że tu doszliśmy do prawdziwego źródła problemu: jest nim odgórnie narzucony i źle skonstruowany system opieki zdrowotnej. W sytuacji, gdy każdy pacjent mógłby dowolnie wybierać sobie lekarza, wybrałby po prostu takiego, który mu odpowiada pod każdym względem. Niestety, w wielu obecnie funkcjonujących systemach opieki medycznej prawo wyboru pacjenta jest sztucznie ograniczane, poprzez rejonizację, narzucanie limitów (co w praktyce oznacza czekanie miesiącami w kolejce do lekarza czy na badania), biurokratyczne procedury itp. Rozwiązaniem problemu nie jest tu jednak odbieranie lekarzom klauzuli sumienia, ale poprawienie źle skonstruowanego systemu, jego odbiurokratyzowanie.

W naszych rozważaniach pominęliśmy w ogóle kwestię wyższości jednego czy drugiego systemu etycznego. To, czy wartość życia ludzkiego samego w sobie jest nadrzędna i wyższa w stosunku do tzw. "jakości życia" to temat na odrębną dyskusję. Chodzi o to, aby zrozumieć, że samo pozostawienie pewnych kwestii do oceny sumienia i pozostawienie lekarzowi możliwości decydowania w zgodzie z własnym sumieniem jest zgodne ze współczesnym rozumieniem społeczeństwa i państwa: to nie jednostka jest dla państwa, mając bezkrytycznie realizować jego wytyczne, ale państwo istnieje ze względu na dobro poszczególnych ludzi. Tym się różni demokratyczna i totalitarna koncepcja państwa.

Na koniec - jeszcze jedna uwaga. Istnieje pewien popularny błąd myślowy, który jest zmorą wielu rozważań o charakterze prawno-etycznym. Chodzi o nadinterpretację wyrażenia "ma prawo do...", tak jakby znaczyło ono "ma prawo do... bez żadnego trudu czy wysiłku". To, że każdy obywatel ma prawo do zdobycia wykształcenia, nie oznacza, że przyjdzie mu to łatwo, że musi mieć szkołę pod nosem, a nauczyciele mają mu przychylać nieba i wkładać wiedzę łopatą do głowy - podczas gdy on sam może leżeć do góry brzuchem i czekać na efekty. Ten błąd myślowy szczególnie często pojawia się w kwestiach związanych z opieką zdrowotną. Prawo do opieki zdrowotnej nie oznacza, że najbardziej odpowiadający mi lekarz musi pracować w najbliższej przychodni, ani też, że lekarz ma mnie leczyć bez mojego udziału. Tego rodzaju naiwne myślenie wiele razy pojawia się na forach internetowych, gdzie dyskutanci próbują podważać klauzulę sumienia w oparciu o stwierdzenia typu: "to, co jeśli lekarz mi odmówi - mam chodzić i szukać innego?" albo: "w mojej miejscowości jest tylko jedna apteka, jak farmaceuta odmówi mi sprzedania pigułki wczesnoporonnej, to mam jeździć do sąsiedniego miasta?" Owszem - właśnie tak. Prawo do opieki zdrowotnej nie oznacza, że leczenie czy środki medyczne muszą być podsunięte pacjentowi pod nos. Poza sytuacjami ratowania życia, w których - co oczywiste - udział pacjenta jest znikomy, pacjent jest odpowiedzialny za swoje zdrowie w nie mniejszym stopniu niż lekarz i nie może przerzucić całej odpowiedzialności za zdrowie na lekarza, szpital, farmaceutę czy inną instytucję. Dotyczy to również sfery określanej jako "zdrowie prokreacyjne". Tak samo jak w innych sferach medycznych, również i w tej wymagany jest świadomy i czynny udział zainteresowanego, a nie postawa roszczeniowa, w której wszystko powinno być dostępne od ręki i na wyciągnięcie ręki. Skoro zakładamy, że dana osoba dojrzała już na tyle, że może podjąć współżycie seksualne, to raczej nie powinno sprawić jej trudu znalezienie właściwego lekarza czy apteki. Jeśli sądzimy natomiast, że prawo do współżycia seksualnego nie jest w ogóle związane ze stadium rozwoju psychospołecznego danej jednostki, to tym samym zapisujemy się do grona niepoprawnych marzycieli: "jak jednocześnie mieć ciastko i zjeść ciastko", innymi słowy: "jak współżyć seksualnie, nie ponosząc żadnych konsekwencji tegoż współżycia". Jeśli ktoś lubi być marzycielem, jego sprawa. Ale nie mieszajmy do tego lekarzy i farmaceutów.

opr. mg/mg