Cenne zdrowie [GN]

Nikt chyba nie podejrzewał, że służba zdrowia stanie się ważnym tematem kampanii prezydenckiej. Słowa „komercjalizacja” i „prywatyzacja”, „publiczny” i „niepubliczny” były odmieniane przez wszystkie przypadki.

W Polsce można się leczyć za swoje pieniądze albo za pieniądze Narodowego Funduszu Zdrowia. Te z NFZ też są „swoje”, bo pochodzą z obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego. Płacenie czy niepłacenie za usługi medyczne nie ma nic wspólnego z tym, kto jest właścicielem szpitala czy przychodni. Za procedury nieobjęte refundacją NFZ pieniędzy może bowiem zażądać ośrodek państwowy, z kolei prywatny (jeżeli ma podpisaną umowę z NFZ) może wyleczyć za darmo. Prywatny, państwowy, publiczny i niepubliczny. O co w tym wszystkim chodzi?

Niepubliczny to nie prywatny

W Polsce jest 700 szpitali publicznych, 77 niepublicznych i 170 prywatnych. Szpitale publiczne, inaczej zwane państwowymi, i niepubliczne należą do samorządów. Tak jest od roku 1998. Co różni szpitale publiczne (czy ogólnie ZOZ-y publiczne) od szpitali niepublicznych (czyli ZOZ-ów niepublicznych), skoro właścicielami i jednych i drugich są samorządy? Otóż szpitale niepubliczne działają według kodeksu spółek handlowych. Jaka jest tego konsekwencja? ZOZ publiczny nie może upaść. A ZOZ niepubliczny może. W efekcie szpitale państwowe mogą zadłużać się bez końca, bo ich długi i tak spłaci państwo. W przeszłości zdarzało się to wielokrotnie. ZOZ-y niepubliczne są spółkami, w których obowiązują zdrowe zasady ekonomii, które muszą liczyć się z kosztami i których budżety muszą być zbilansowane. Nie oznacza to, że niepubliczny szpital nie może przynosić strat. Znaczy tylko tyle, że te straty muszą być pod kontrolą, a akcjonariusze powinni mieć świadomość tego, że po przekroczeniu bezpiecznego poziomu zadłużenia, jeżeli nie zostaną podjęte kroki naprawcze, spółka upadnie, a długi będą zobowiązani spłacać oni sami.

Trzecią kategorią są szpitale prywatne. W całości należą do prywatnych inwestorów, choć też muszą się podporządkować kodeksowi spółek prawa handlowego. Ich ewentualne długi będą spłacane przez właścicieli. Dlatego dążą oni do tego, by bilans ekonomiczny był dla szpitala korzystny.

Co z tą komercjalizacją?

W ostatnich dniach karierę robi słowo „komercjalizacja”. Szpitale są komercjalizowane od ponad 10 lat. Gdy samorząd chce, by znajdujący się na jego terenie szpital publiczny zaczął działać według praw gospodarki rynkowej, może go zamienić w spółkę prawa handlowego. Ta zamiana to właśnie komercjalizacja. W jej wyniku szpital publiczny staje się niepublicznym. Jedną z takich placówek jest Szpital Świętej Trójcy w Płocku. W 2004 r. rozpoczęły się prace nad restrukturyzacją istniejącego wówczas zespołu publicznych ZOZ-ów. Zawiązana została spółka, w której 100 proc. udziałów posiada samorząd Płocka. Dawny zespół zlikwidowano, a w jego miejsce utworzono Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej „Płocki ZOZ”. — Mówi się, że taka komercjalizacja może być pierwszym krokiem do prywatyzacji, ale mam nadzieję, że samorząd na to nie pozwoli. Szpital musi być zbilansowany, jednak nie zależy nam, żeby dążyć za wszelką cenę do zysku — podkreśla prezes zarządu Artur Krawczyk. Obecnie w placówce działa 12 oddziałów. Głównym źródłem jej utrzymania są kontrakty z NFZ, płatne usługi to zaledwie 5 proc. dochodów. — Większość ludzi przyzwyczajona jest do tego, że szpital nie jest miejscem, w którym płaci się za usługi — mówi Krawczyk.

W Szpitalu Świętej Trójcy wszystkie udziały w spółce posiada samorząd. Jak w większości placówek niepublicznych, mimo że samorząd zgodnie z prawem może część udziałów sprzedać prywatnemu inwestorowi. Dlaczego samorządy nie biją się o to, by komercjalizować swoje szpitale? Problemem są ich długi. Choć państwowe placówki co jakiś czas są oddłużane (w ciągu ostatnich lat z budżetu państwa przeznaczono na to ponad 20 mld zł), choć nakłady na publiczną służbę zdrowia cały czas rosną (w ciągu ostatnich 5 lat zwiększyły się o prawie 20 mld zł), długi państwowych szpitali nie zmniejszają się. Dzisiaj szpitale w Polsce mają około 10 mld zł długów. W Polsce są szpitale mające długi większe niż budżet samorządu, który miałby nimi zarządzać. — W Gorzowie Wielkopolskim szpital ma 200 mln zł długu. Nie wiem, jaki jest budżet samorządu, ale nikt nie przejmie jednostki tak bardzo zadłużonej — mówi „Gościowi” Andrzej Sośnierz, dzisiaj poseł PiS, a wcześniej prezes NFZ. Platforma chciała, by publiczne ZOZ-y były likwidowane na mocy ustawy. Automatycznie. Rozwiązany miał zostać także problem z długami. W budżecie państwa miały znaleźć się pieniądze na pomoc w oddłużaniu publicznych szpitali. Tak, by samorządy z dnia na dzień nie stawały się właścicielami spółek obciążonych gigantycznymi zobowiązaniami.

Plan B nie działa

Z planów „ustawowej” komercjalizacji nic jednak nie wyszło, bo odpowiednie ustawy zawetował prezydent Lech Kaczyński. Argumentował to tym, że szpitale skomercjalizowane (czyli niepubliczne) łatwo będzie sprywatyzować. Faktem jest, że szpitala publicznego nie da się sprywatyzować. By w całości przekazać (sprzedać) go prywatnemu inwestorowi, trzeba go najpierw zamienić w spółkę, czyli skomercjalizować. Komercjalizacja może więc prowadzić do prywatyzacji, ale wcale nie musi. To zresztą nie jest żadna nowość, bo dzisiaj właściciel niepublicznego ZOZ-u (a więc samorząd) też może sprzedać całość lub część udziałów w szpitalu prywatnemu inwestorowi. Wtedy szpital z niepublicznego staje się prywatnym. Taka możliwość istnieje od lat, a  jednak samorządy nie wyprzedają skomercjalizowanych szpitali. Dlaczego? Bo chcą mieć nad nimi kontrolę. Miasto, które ma pod sobą kilka niepublicznych ośrodków, chce mieć możliwość decydowania np. o tym, gdzie będzie oddział położniczy i ile ma mieć łóżek.

A co, jeżeli prywatny właściciel szpital zamknie, a jego budynki wynajmie na biura? Możliwość zamykania szpitali działa jak straszak. Ale da się tego uniknąć. Przykładem jest Szpital Specjalistyczny im. Władysława Biegańskiego w Jędrzejowie, w którym zarządzanie przejęła prywatna spółka, dzierżawiąc majątek na 40 lat. W umowie zapisano, że spółka nie może zmienić charakteru placówki.

Szpitalem dawniej zarządzał powiat, jednak znalazł się on w trudnej sytuacji ekonomicznej, więc poszukał inwestora strategicznego. W wyniku przetargu firma ArtMedik przejęła personel szpitala i kontrakt z NFZ-em. To uratowało placówkę przed bankructwem. Obecnie szpital posiada siedem oddziałów. — Pacjenci nie płacą u nas kompletnie nic — mówi dyrektor szpitala Jarosław Wójcicki. — Za wszystkie usługi płaci NFZ — dodaje.

O zyskach decyduje NFZ

Odpowiednie sformułowanie umowy sprzedaży (jak to miało miejsce w Jędrzejowie) uniemożliwia zlikwidowanie szpitala czy prowadzenie w jego pomieszczeniach innej działalności. Poza tym, dlaczego prywatny właściciel miałby zamykać szpital, który przynosi mu zyski? Skąd się biorą długi szpitali państwowych? Zwykle ze złego zarządzania. A także z niedoszacowania wyceny procedur medycznych. Szpital za każdą procedurę, czyli za wszystko, co robi, dostaje z NFZ określoną kwotę pieniędzy. Lekarze narzekają, że niektóre procedury medyczne kosztują w rzeczywistości więcej, niż płaci za nie NFZ. W efekcie szpital, wykonując je, ponosi straty. — To tylko część prawdy — twierdzi Andrzej Sośnierz. — Nie wszystko, co wykonuje szpital, powinno przynosić zyski, bo wtedy opłacałoby się pacjentowi robić wszystkie możliwe badania i uruchamiać procedury, które niekoniecznie są potrzebne — dodaje. Według Sośnierza, system jest tak zbilansowany, że szpital, o ile jest dobrze zarządzany, nie powinien przynosić strat. Na jednych procedurach się zarabia, na innych niekoniecznie. — W systemie jest na tyle dużo pieniędzy, że dobrze zarządzany szpital powinien przynosić zyski — dodaje Andrzej Sośnierz.

Nie ulega wątpliwości, że szpitale prywatne czy spółki samorządowe (szpitale niepubliczne) muszą zarabiać. Czy tak się będzie działo, zależy od tego, ile będzie im płacił NFZ. Nikt nie będzie zamykał np. oddziału geriatrycznego, gdy przynosi on zyski. A zyski pojawią się, gdy NFZ realnie wyceni procedury, jakie są na tym oddziale stosowane.

Polacy na leczenie w tym roku wydadzą około 80 mld zł. Około 50 mld będzie pochodziło z kasy NFZ (cały budżet funduszu w 2010 r. wyniesie 53,2 mld zł, z czego z ZUS 50 mld zł, a z KRUS 3,2 mld zł), 28 mld zł z prywatnych portfeli. Od kilku lat wzrost wartości rynku prywatnych usług medycznych wynosi od 5 do 10 proc. rocznie. Już dzisiaj prywatnie wydajemy grubo ponad połowę tego, czym dysponuje NFZ.

Lepiej płacić

Przepaść pomiędzy służbą zdrowia publiczną i niepubliczną/prywatną stale się zwiększa. Placówki, które należą do państwa, tracą monopol na rynku na rzecz placówek prywatnych. Coraz częściej dotyczy to szpitali, a nie jak do niedawna przychodni czy niewielkich ambulatoriów. Jak komercjalizować, by było dla wszystkich bezpiecznie? Kiedy zostaną wprowadzone prywatne ubezpieczenia zdrowotne? A może rozwiązaniem jest wprowadzenie niewielkich odpłatności za wizyty u lekarzy? Z badań SMG/KRC dla serwisu money.pl wynika, że większość Polaków woli, by wprowadzono dodatkowe opłaty za usługi medyczne, a nie podwyższano składkę zdrowotną. Większość chciałaby też ubezpieczać się w prywatnych firmach. — Gdyby ludzie wiedzieli, co mogliby dostać za to, co już teraz płacą za leczenie, w warunkach konkurencji i dobrowolności wyboru ubezpieczyciela i świadczeniodawców, z pewnością w 100 procentach opowiedzieliby się za prywatyzacją. To nieprawda, jak twierdzą politycy, że dla ludzi najważniejszy jest dostęp do bezpłatnej służby zdrowia. Najważniejsza jest dla nich pewność, że jak już płacą, to będą leczeni — powiedział Krzysztof Bukiel, szef Ogólnopolskiego Związku Zawodowego Lekarzy.

opr. mg/mg