O niektórych zagrożeniach psychoterapii

Między deontologią, ideologią a scjentyzmem

W świadomości powszechnej - a jej elementy budują więcej, niż byśmy może nawet chcieli, naszej wiedzy osobistej - psychoterapia kojarzy się z nieco tajemniczym, sprzyjającym dobremu samopoczuciu działaniem środowiska (w tym innych ludzi) odwołującym się do tego, co rozumiane jest jako psychiczne. Dlatego mówimy o terapeutycznym wpływie słuchania muzyki, wycieczki w góry, wypoczynku w uroczej zatoce błękitnego morza, jeżeli tylko jesteśmy później pogodni, silniejsi i spokojniejsi. W taki sposób psychoterapeutyczne jest też wspólne gotowanie kolacji, wspólnie potem zjedzonej. Ale także odpowiedni kolor ścian w sali szpitalnej, obecność ulubionej książki przy szpitalnym łóżku, w końcu obecność matki w czasie pobytu małego dziecka w szpitalu. Takie swobodne, szerokie rozumienie psychoterapii zmusza z jednej strony do bardziej precyzyjnego określenia, czym ona jest, z drugiej zaś sprawia, że za psychoterapeutyczne uchodzą sposoby postępowania mające z nią niewiele wspólnego.

Problem w tym, że oba człony słowa "psychoterapia": psychiczność i leczenie z trudem poddają się ścisłemu definiowaniu. Z tej trudności wynika wieloznaczność pojęcia psychoterapia i piętrowe kłopoty definiowania, co nią jest, a co nie. Dość powiedzieć, że skrzętni i nastawieni na statystykę badacze doszukali się w piśmiennictwie ponad sześciuset definicji psychoterapii.

Psychiczność

Nieprzypadkowo posłużyłem się terminem "psychiczność". Dotykamy tu bowiem problemu filozoficznego - tajemnicy bytu i istoty człowieczeństwa. Każdy inny termin ujmujący to, co w człowieku psychiczne (dusza, duchowość), obciążony jest znaczeniami, których treść wielu z nas interpretuje dość dowolnie. W naukach stosowanych zajmujących się człowiekiem - takich jak medycyna - widoczne to jest szczególnie wyraźnie. Podobnie rzecz się ma w psychologii. Można z pewnym zawodem powiedzieć, że nowożytna psychologia, wyodrębniona jako samodzielna dyscyplina naukowa w połowie ubiegłego wieku, tylko w niewielkim stopniu przybliżyła nam tę tajemnicę. Jej wiodącym kierunkiem w ostatnich dekadach jest behawioryzm, w którym zrezygnowano z namysłu nad przeżyciem wewnętrznym na rzecz analizy zachowań, tego, co obserwowalne, mierzalne i co można badać w sposób spełniający wymogi nauk empirycznych. Nie jest to wszakże jedyny rozwijający się i znaczący kierunek studiów nad psychicznością człowieka. Wszystkie muszą odnieść się do podstawowego pytania o relacje między ciałem a psychiką. Dychotomia ta, z powodów trudnych do wyjaśnienia, odpowiada sposobowi myślenia człowieka i stale nam towarzyszy. Wydaje mi się, że stanowi poważną przeszkodę nie tylko na drodze do wyjaśnienia istoty człowieka, ale - a to nas interesuje w tym miejscu - w wyjaśnieniu istoty zaburzenia i w usprawnianiu sposobów pomocy. Jedność osoby, nierozdzielność cielesnego i psychicznego¹ to postulat ważny, lecz z trudem przyswajany w praktyce. Kępiński jednoznacznie stwierdzał, że możliwość opisu człowieka w różnych wymiarach (wymieniał: biologiczny, psychiczny i społeczny) ma tylko funkcję pomocniczą, ułatwiającą opis, badanie czy dydaktykę. Jest wyrazem ograniczonej możliwości opisania człowieka w całości, jaką jest. Najnowsze badania czynności mózgu z użyciem bardzo wyrafinowanych metod pozwalają na ustalenie, że każdej opisanej i skatalogowanej funkcji psychicznej odpowiada aktywność jakichś części mózgu i że można tę aktywność opisać też w terminach neurofizjologii i biochemii.² Jednakże przekonanie o jedności czynności biologicznej i psychicznej wciąż nie jest powszechnie przyjmowane.

Podobnie utrwalonym stereotypem jest spór o udział natury i wychowania (kultury) w kształtowaniu psychiczności człowieka. Tak samo ma się rzecz w sporze determinizmu i indeterminizmu, koncentrującym się wokół pytania: co decyduje o tym, jacy jesteśmy? W świetle obecnie posiadanej wiedzy jest to spór bezprzedmiotowy. Wiadomo bowiem, że informacja zawarta w genach ujawnia się jako cecha (ekspresja genu) w wyniku złożonych interakcji z warunkami środowiska. Nie można więc wpływu środowiska (w tym warunków psychologicznych, oddziaływań kulturowych) traktować jako alternatywy determinanty biologicznej.

Wymagające wysiłku postrzeganie i traktowanie człowieka jako całości oraz wyniki coraz subtelniejszych badań genetycznych i neurofizjologicznych ujawniają, że nasza wiedza o tym, co w człowieku psychiczne, opiera się na wynikach badań stosujących do jego poznania dość wąskie podejście. Tworzą ją oparte na obserwacjach i ich analizie uogólnienia i teoretyczne konstrukty. Budowanie ich zmierzało i zmierza do poznania człowieka. Konstrukty teoretyczne mają jednak to do siebie, że w równym stopniu rozjaśniają, co zaciemniają to, co chcemy poznać; nie są przecież tożsame z przedmiotem poznania. Mają jeszcze jedną cechę. Zadomowiają się w naszej świadomości, jakby w istocie były rzeczywistością, którą starają się opisać.³

Interesującego przykładu dostarcza historia psychoanalizy. Konstrukt teoretyczny Zygmunta Freuda (nazwany psychoanalizą) opisywał psychiczność człowieka w ścisłej łączności z jego biologią, i to konkretnie z mózgiem (w sposób wyznaczony przez znajomość biologii mózgu na przełomie wieków). Konstrukt ten odwoływał się do obserwacji o znaczącym udziale w naszym życiu tego, czego nie jesteśmy świadomi, poczynionych w pracy z osobami cierpiącymi na różne przypadłości natury psychicznej, jak również do innego spostrzeżenia, wcześniej (o dziwo!) traktowanego jako nieistotne, że człowiek od dzieciństwa do dorosłości nie tylko przybiera na wadze, rośnie i dojrzewa seksualnie, ale że zmienia się jakościowo pod względem psychicznym. Dość szybko jednak ten konstrukt teoretyczny zaczął żyć życiem własnym, tak długo udając rzeczywistość, aż stał się ideologią. Los taki wydaje się udziałem większości, jeżeli nie wszystkich koncepcji teoretycznych, które bądź pretendują do tego, że wyjaśniają istotę psychiki, bądź też, wbrew intencji twórcy, są do takiej roli zmuszane.

Może nie miałoby to zbyt wielkiego znaczenia, gdyby nie fakt, że życiu psychicznemu przypisuje się też udział w utrzymaniu zdrowia i genezie chorób somatycznych, a także w procesie wychodzenia z tych chorób, a zbudowane na owych teoretycznych podstawach oddziaływanie jest ważnym czynnikiem w profilaktyce, w leczeniu i w rehabilitacji.

Leczenie

Wydaje się, że z określeniem treści pojęcia "leczenie" powinno być mniej trudności. Chodzi tu bowiem nie o rozwiązanie tajemnicy bytu, a o uporządkowanie działalności człowieka. Leczenie jest szczególnym rodzajem postępowania. Szczególność tę wyznacza przedmiot i cel, a nie bez znaczenia, jak się okazuje, jest także działający podmiot. W potocznym rozumieniu przedmiotem leczenia jest choroba; leczy się grypę, gruźlicę, nowotwory, zapalenie wyrostka robaczkowego... Celem zaś działania, które nazywamy leczeniem, jest usunięcie choroby, uzdrowienie. W tym miejscu pojawia się jednak wątpliwość, czy rzeczywiście trafnie określa się chorobę jako przedmiot leczenia? Nie uzdrawia się przecież choroby, a osobę, człowieka, zwierzę czy roślinę, istotę żyjącą, która chorobą jest dotknięta. A zatem przyjąć trzeba, iż leczeniem jest postępowanie zmierzające do uzdrowienia chorej istoty.

Przez stulecia wiedza medyczna dzielona była na dwie części. Jedna z nich - diagnostyka - zajmowała się gromadzeniem opisu chorób. Druga - terapia (leczenie) - gromadzeniem informacji o tym, jaki zbawienny dla chorobowego cierpienia skutek przynieść może odpowiednie postępowanie. Od znanych nam początków medycyny jej adepci czynili też usilne starania, aby poznać przyczyny chorób i wyjaśnić, jak powstają. Poznanie to dawało nadzieję na rozwiązanie tajemnicy leczniczego działania znanych ze skuteczności sposobów postępowania. Porządek myślenia, który w znacznej mierze wyznacza nie tylko przekonania laików, ale i profesjonalistów, został ukształtowany w XIX wieku, kiedy rozwój nauk ścisłych i techniki pociągnął za sobą także rozwój medycyny. Wtedy to uformowane zostały pojęcia, którymi w kształcie niemal nie zmienionym posługujemy się do dziś. Wówczas to chorobę opisano jako przynoszące cierpienie zaburzenie o określonym początku, określonych objawach, przebiegu i zejściu. Liczne teorie powstawania chorób - po okresie, w którym cieszyły się powszechnym uznaniem - upadały wobec nowych odkryć, dających podstawę nowym teoriom. Niezmiennie jednak ludzie, także i lekarze, nie tracą nadziei na to, że uda się w oparciu o tak zbudowany model rozwiązać tajemnicę wszystkich nękających ludzkość chorób. Model ten ma znaczące konsekwencje także dla myślenia o postępowaniu leczniczym. Zależnie od tego, w jakiej mierze oparte jest na znajomości przyczyn choroby, a w jakim stopniu na znajomości działań przynoszących ulgę, jest określane jako leczenie przyczynowe (w pierwszym przypadku) lub objawowe (w drugim). Nie koniec na tym jednak. Nawet przyczynowe leczenie w wielu jeszcze sytuacjach nie prowadzi do uzdrowienia. Takie postępowanie, które w oparciu o wiedzę medyczną przynosi jedynie ulgę w cierpieniu spowodowanym przez chorobę, zapobiega dalszemu jej rozwojowi czy oddala rozwiązanie ostateczne, nazywane jest leczeniem paliatywnym.

Jakim leczeniem jest psychoterapia? Przyczynowym, objawowym czy paliatywnym? Pytanie, zdawałoby się, zasadnicze, a jednak wielu psychoterapeutów oddala je. Ci, którzy je podejmują, formułują odpowiedź w języku teorii wyjaśniającej patogenezę. W ten sposób nadają psychoterapii walor leczenia przyczynowego. Psychoanaliza na przykład widzi przyczynowość leczenia w odsłonięciu, uświadomieniu wewnątrzpsychicznych konfliktów (wgląd) i przepracowaniu ich. Jest to spójne z teorią nerwicy, której źródłem jest nieuświadomiony, wewnątrzpsychiczny konflikt. Stosowanie technik terapii behawioralnej również uważane jest za leczenie przyczynowe. Jeżeli zaburzenie traktuje się jako wyuczone niekorzystne zachowanie, w leczeniu doprowadza się do jego zmiany (przeuczenia). Terapia kognitywna, upatrując źródło zaburzeń w utrwalonych dysfunkcjonalnych schematach poznawczych, uważana jest za leczenie przyczynowe, ponieważ działa przez zmianę tych schematów. Wprowadzenie do myślenia medycznego tzw. paradygmatu systemowego i opracowane w konsekwencji metody terapeutyczne wyjaśniają przyczynowość terapii systemowej oddziaływaniem na dysfunkcje systemu, które postrzegane są jako przyczyny zaburzenia indywidualnego.⁴

Psychoterapeuci, którzy nie są skorzy odpowiadać na tak postawione pytanie, zachowują równocześnie ostrożność w budowaniu modeli zaburzeń jednoznacznie wyjaśniających ich powstawanie. Są także ostrożni w interpretowaniu zależności przyczynowej między postępowaniem terapeutycznym a ewentualną poprawą stanu zdrowia czy ustąpieniem zaburzenia. Przyjmując złożoność człowieka, jego zdrowia i choroby, nie czują się uprawnieni do uznawania obserwowanej zmiany za efekt wyłącznie własnego działania.⁵

Świadomość ograniczonych możliwości osiągnięcia powodzenia w leczeniu stanowi - może dawniej w większym stopniu niż obecnie - część wiedzy medycznej. Stąd znaczenie umiejętności pomocy cierpiącym na choroby silniejsze niż medycyna oraz tym, których stan zdrowia pozwala przypuszczać, że nieuchronna jest ich rychła śmierć. W powszechnej tradycji pozostała przy tym nie ta właśnie, wynikająca ze znajomości własnych granic, skromność oraz praktyka pomocy w sytuacji bez perspektyw na wyleczenie; pamięta się raczej nieuctwo, niesprawność i irytującą bezradność medyków. Łatwo dostrzec za tą postawą wobec medycyny sposoby radzenia sobie z lękiem przed śmiercią, przed bólem, przed utratą bliskich, rozwiązywanie frustracji zrodzonych przez marzenia o nieśmiertelności i wiecznej sprawności.

Z tradycji medycyny, uprawiającej sztukę rozpoznawania i sztukę leczenia, wywieść trzeba ujęcie psychoterapii jako zastosowania wpływu psychicznego, energii psychicznej w uzdrawianiu, w leczeniu chorób.⁶ Warto się może zastanowić nad tym, co sprawia, że pogląd ten jest tak żywotny, a także i nad tym, jak można, odwołując się do niego, nadużywać terminu psychoterapia. Można bowiem objąć nim bardzo wiele działań, także i te gromadzące licznych chorych masowe seanse, niektóre transmitowane nawet przez telewizję. Podawana w czasie ich trwania sugestia o przekazywaniu uzdrawiających sił, zalecenia magazynowania ich w butelce wody i uruchamiania ich w sobie - także odwołują się do wydobywania tkwiących w psychice energii do walki z chorobą. Trudno jednak, zwłaszcza lekarzowi, przystać na traktowanie takiej działalności jako leczenia. Można poczynić zastrzeżenie, że lekarz protestuje w ten sposób przeciw wkraczaniu na zastrzeżony dla niego tradycją i prawem teren. Ale przecież to nie tylko zazdrosne pilnowanie własnego podwórka. Głównym źródłem protestu jest co innego. Trudno w tych manipulacjach dopatrzyć się traktowania chorych jako cierpiących na choroby ludzi. Człowiek dotknięty chorobą - w sytuacji utraty zdrowia, a zagrożony utratą życia, czy choćby tylko utratą poprzedniej sprawności - otwarty jest na każdy rodzaj pomocy i łatwo tę otwartość wykorzystać dla innych niż niesienie pomocy celów. Nie zawsze zresztą dla zysku materialnego, czasem dla zaspokojenia własnych, inaczej niespełnialnych potrzeb psychicznych.

Można przypuszczać, że żywotność szerokiego rozumienia psychoterapii w świadomości ogółu wynika raczej z ludzkiej potrzeby sięgania po tajemnicze, czy nawet magiczne moce w sytuacji zagrożenia. W przywołanym przykładzie, chociaż zwanym (jakże niepoprawnie) psychoterapią, uzdrowiciel wprost i nie wprost odwołuje się do niezwykle spektakularnych "cudownych" uzdrowień ludzi, "którym medycyna nie pomogła". Mobilizowanie sił tkwiących w psychice to zatem odwoływanie się do potrzeby cudu. Cudu, który przyjdzie, jeżeli cierpiący będzie spełniał określone magiczne polecenia uzdrawiacza. Cudu dzięki wierze w uzdrawiającego.

Każdy ma jakieś doświadczenie chorowania lub może w każdej chwili zapaść na taką czy inną chorobę. Większość, a jeżeli nie większość, to spora część ludzi ma także skłonność do przypuszczania, że z chorobą człowiek najlepiej radzi sobie sam. Mamy świetne sposoby, mocny organizm, leki, które nam zawsze i na wszystko pomagają. Poczucie, że leczenie uruchamia nasze ukryte możliwości podołania cierpieniu w znacznym stopniu sprzyja długiemu życiu takiego ujęcia psychoterapii, jakie proponował Walsh.

Psychoterapia ma też i takie aspekty, których czasem trudno doszukać się we współczesnej medycynie. Zakorzeniona jest w tej tradycji medycznej, która nie znała leczenia przyczynowego. Dzisiejsza medycyna skłonna jest raczej widzieć siebie jako spadkobierczynię i kontynuatorkę tradycji, która rozwinęła się z potrzeby poznania natury i źródeł spowodowanego chorobą cierpienia. Na tej drodze dość wyraźnie podążyła za rozwojem nauk przyrodniczych. Podobnie jak opisano i usystematyzowano świat mineralny, roślinny i zwierzęcy - usystematyzowano źródła cierpienia - choroby. Nie sposób nie dostrzegać sukcesów tej drogi nauk medycznych. Ten kierunek rozwoju medycyny doprowadził jednak równocześnie do zjawiska opisywanego jako technicyzacja. Antoni Kępiński sądził, że przyrodnicza postawa lekarza poważnie zagraża przedmiotowym traktowaniem człowieka w cierpieniu.⁷ Tu właśnie spotyka się potrzeba wszystkich ludzi i dążenie przynajmniej części lekarzy. Chodzi o podmiotowe, osobowe traktowanie chorego. O leczenie nie choroby, a chorego człowieka. Można by, przynajmniej negatywnie, próbować definiować psychoterapię jako takie leczenie, w którym chorego postrzega się jako osobę.

Zapobieganie a leczenie

Medycyna rozszerzyła swoje zainteresowania i działania poza rozpoznawanie chorób i leczenie chorych ludzi. Utrzymuje mianowicie, że równie ważne jak leczenie, a może nawet ważniejsze, jest zapobieganie chorobom. Jest wiele działań medycznych, które pełnią taką funkcję. W pewnych przypadkach ich oczywistość jest nie kwestionowana. Przykładem szczepienia ochronne. Są jednak i takie, w których rozróżnienia między terapią a profilaktyką nie da się dokonać wyraziście. Na przykład leczenie grypy antybiotykami jest w istocie zapobieganiem rozwojowi dodatkowych chorób bakteryjnych. Zagrożenie nimi w przebiegu grypy jest wysokie w związku z wynikającym z infekcji wirusowej obniżeniem sprawności układu odpornościowego. Leczenie to zatem czy zapobieganie? W takiej dziedzinie jak psychoterapia, której granice trudno zakreślić opierając się na definicji, tego typu problemy stają się jeszcze bardziej skomplikowane.

Kto jest psychoterapeutą?

Skoro trudno zakreślić pole psychoterapii przez zdefiniowanie działania, spróbujmy to zrobić przyglądając się temu, kto sam określa swoje działanie jako psychoterapię. Nie mając przy tym ścisłych kryteriów oceny działania, musimy sięgnąć do subiektywnej oceny, do tożsamości psychoterapeutów. Znajdziemy w ten sposób grupę ludzi, których wspólną cechą jest to, że zajmują się niesieniem potrzebującym szczególnego rodzaju pomocy. Wyróżnikiem jest relacja między pomagającym i osobą, która pomocy potrzebuje. W tej relacji - bez elementów pośredniczących, takich jak środek chemiczny czy zabieg dokonywany na ciele - zachodzą zjawiska stanowiące istotę psychoterapii. Sami psychoterapeuci w różny sposób nazywają i opisują to, co w tej relacji zachodzi. Odwołując się do rozmaitych założeń teoretycznych, mówią o związku terapeutycznym, postawie terapeutycznej, procesie terapeutycznym, technikach czy procedurach terapeutycznych. Próby metaanalizy tego, co psychoterapeuci nazywają psychoterapią, doprowadziły do wyróżnienia szeregu czynników⁸, którym przypisuje się efektywność leczniczą. To one odróżniają relację terapeutyczną od wszystkich innych, jakie między ludźmi zachodzą. Czynniki te podzielono na dwie grupy: nieswoiste i swoiste. Pierwsze, nieswoiste, charakteryzują każdą relację między leczącym a leczonym lub - w szczególnych sytuacjach, takich jak psychoterapia grupowa - relacje grupowe. W tej grupie pomieszczono dodawanie otuchy, zapewnianie bezpieczeństwa, wysiłek rozumienia i współodczuwania, a nawet tak zwaną bezwarunkową akceptację⁹. Druga grupa wywodzi się z określonych teorii genezy zaburzeń, które są z natury rzeczy skoncentrowane na udziale czynników psychologicznych w patogenezie. Każda z tych teorii zakłada, że sposoby postępowania, jakie proponuje, mają decydujące znaczenie dla leczenia. Nie ma jednak wśród psychoterapeutów zgody co do tego, które z tych swoistych sposobów postępowania są skuteczniejsze. Co najwyżej, odwołując się do wyników badań, zwolennicy określonych metod psychoterapeutycznych utrzymują, że terapia, z którą się identyfikują, jest szczególnie skuteczna w leczeniu tych lub innych zaburzeń¹⁰.

Psychoterapeutów (ludzi, którzy identyfikują się z tym określeniem), nie łączy, co może się nawet wydawać zaskakujące, określony zawód. Najwięcej jest wśród nich lekarzy i psychologów. Psychoterapeutami są jednak także pedagodzy, teolodzy, pielęgniarki, asystenci społeczni. Wysiłek integracyjny, zmierzanie do ujednolicenia wykształcenia, a nawet program studiów uniwersyteckich w zakresie psychoterapii jako zawodu, jest sprawą ostatnich lat i rozprzestrzenia się powoli, nie bez poważnych trudności, z Austrii¹¹ na resztę Europy. Trudności wynikają z rozbieżności stanowisk co do podstawowego przygotowania zawodowego przyszłego psychoterapeuty, a także co do tego, czego właściwie powinno się uczyć w szkoleniu specjalistycznym. Bo co do tego, że przygotowanie psychoterapeuty wymaga poważnego szkolenia teoretycznego i praktycznego, panuje przeważnie zgoda.¹²

Trzeba sobie jednak zdać sprawę, że próba przybliżenia się do istoty psychoterapii przez poznanie działania tych, którzy uważają się sami za psychoterapeutów, pozostawia na uboczu, poza polem widzenia, sporo takich, którzy nie uważają się za psychoterapeutów, a jednak ich działanie nie różni się znacząco od działania tych pierwszych. Są to wszyscy ci członkowie grup zawodowych niosących pomoc (helping professions), którzy elementy postępowania terapeutycznego (zwłaszcza nieswoiste czynniki psychoterapii) postrzegają jako integralną część postępowania zawodowego i odwołują się raczej do deontologii¹³ niż do teorii psychoterapii. Ujawnia to słabość negatywnej definicji psychoterapii.

Sytuacja psychoterapii w Polsce

Sytuację psychoterapii i psychoterapeutów w Polsce musi się postrzegać w kontekście jej historii. Dawna, chlubna tradycja postaw, zwłaszcza lekarzy, wywodząca się z poważnie traktowanych zasad etyki zawodowej, zasługuje na to, aby o niej pamiętać, chociaż trudno rozstrzygać o jej bezpośrednim i dającym się udowodnić wpływie na obecny kształt i praktykę psychoterapii. Tradycja ta w ciągu ostatniego wieku została drastycznie przerwana wojną, Holocaustem i eksterminacją pacjentów oraz tych, którzy się nimi opiekowali.¹⁴ Medycyna, zwłaszcza psychiatria polska, ale także rozwijająca się jako nowa dziedzina nauki psychologia, nie były oderwane od europejskiej myśli psychiatrycznej. Uczono się w Paryżu w drugiej połowie dziewiętnastego wieku, kiedy ten ośrodek był szczególnie aktywny, a potem w Wiedniu, w Zürichu czy Berlinie. W Warszawie i Lwowie były żywe ośrodki myśli psychoanalitycznej wtedy, gdy psychoanaliza była nowym, odkrywczym prądem w medycynie. Poświęcano psychoterapii zjazdy naukowe tworzących się polskich towarzystw psychologów i psychiatrów.¹⁵ W roku 1933 Jakub Frostig ¹⁶ pisał o potrzebie zbliżania psychiatrii biologicznej i psychologicznej. Wojna i ciężkie straty, jakie spowodowała, przerwały ten naturalny rozwój. Wkrótce potem przyszedł krótki, ale znaczący okres, w którym obowiązywała "jedynie słuszna interpretacja koncepcji Pawłowa". Znaczący o tyle, że indoktrynacja wzmocniła izolację wewnętrzną środowisk i w znacznej mierze utrudniła drogę nowoczesnym kierunkom behawioralnym. Ale już w drugiej połowie lat pięćdziesiątych pojawiły się pierwsze publikacje świadczące o obecności psychoterapii w psychiatrii.¹⁷ Od tego czasu rozwijała się żywo, chociaż nie bez trudności. W okresie postalinowskiej odwilży psychoterapia była niemal synonimem tego odprężenia. Ponieważ podobnie jak inne dziedziny wiedzy i nauki wymaga ona dostępu do piśmiennictwa oraz systematycznego i długiego szkolenia teoretycznego i praktycznego, w konsekwencji najtrudniejszy był rozwój tych jej kierunków, w których szkolenie jest najdłuższe i najkosztowniejsze. Najłatwiej było o rozkwit tych, do których przygotować się można w krótkim czasie i które nie podkreślają znaczenia profesjonalnej superwizji¹⁸. Nie może w związku z tym dziwić ograniczony raczej wpływ myślenia klasycznych szkół psychoterapii, zwłaszcza psychoanalizy, i relatywna popularność kierunków nowszych, szczególnie tych, które odwołują się do prostszych (trzeba niestety powiedzieć - uproszczonych) podstaw teoretycznych.¹⁹ Jednak w ostatnich latach, po wprowadzeniu przez Polskie Towarzystwo Psychiatryczne systematycznego szkolenia w psychoterapii oraz licencjonowania wykształconych psychoterapeutów, obserwować można wzrost zainteresowania szkołami klasycznymi . Szkolenie zapoczątkowane przez Sekcję PTP cieszy się dużym zainteresowaniem. Nie jest już jedynym zorganizowanym programem edukacyjnym w tym zakresie. Obecne są programy szkoleniowe firmowane przez inne instytucje, a także inne licencje poświadczające przygotowanie zawodowe psychoterapeutów.

Przy znacznym zainteresowaniu psychoterapią wśród profesjonalistów zaskakująco mała jest obecność psychoterapii w systemie opieki zdrowotnej.²⁰ Można przypuszczać, chociaż bardzo trudno potwierdzić to przypuszczenie empirycznie, że psychoterapia stanowi poważną część prywatnego sektora opieki. Wskazują na to prasowe ogłoszenia prywatnych gabinetów psychoterapeutycznych. Chociaż tą drogą trudno ocenić, czy proponowane w ogłoszeniach usługi są rzeczywiście psychoterapią, sygnalizują one co najmniej dwa zjawiska. Po pierwsze świadczą o tym, że sporo profesjonalistów uważa się za psychoterapeutów. Po drugie, są wyrazem zainteresowania psychoterapią wśród osób poszukujących pomocy i leczenia.

W szczególny sposób wyraża się obecnie w Polsce rywalizacja między lekarzami a psychologami o tytuł do uprawiania psychoterapii. W powojennym rozwoju psychoterapii obie te grupy zawodowe uczestniczyły zgodnie.²¹ Zgodność tej współpracy miała dość wyraźny wpływ na multiprofesjonalność Sekcji Psychoterapii Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego, a w konsekwencji także na charakter całego stowarzyszenia. W ostatnim dziesięcioleciu rozgorzał trudny do zrozumienia spór o prymat i kompetencje. Ma on wiele przyczyn. Są wśród nich wysiłki zmierzające do uregulowania zawodowego statusu psychologów. Nie bez znaczenia są różnice w możliwościach specjalizowania się między psychologami pracującymi w publicznej służbie zdrowia i wszystkimi innymi. Zapewne wpływ na tę sytuację ma też potrzeba emancypacji psychologów, określenia własnej niezależności i tożsamości. Prawdopodobna jest wreszcie rola konkurencji, rywalizacji w zabieganiu o wyłączność. Spór toczy się jednak o adekwatność podstawowego wykształcenia. O to, czy istotniejsza jest wiedza o psychice człowieka i umiejętności wynikające z wykształcenia psychologicznego, czy też wiedza o chorobach, jaką daje wykształcenie medyczne. Problem w tym sporze jest, moim zdaniem, niewłaściwie postawiony. Ani wykształcenie psychologiczne, ani wykształcenie medyczne nie stanowią wystarczającego przygotowania do psychoterapii. Z teoretycznego punktu widzenia sporne jest to, czy psychoterapia ma być leczeniem zaburzeń²², czy też jej głównym celem jest optymalizacja rozwoju osobowości.

W innych środowiskach, w których nie było tak drastycznych przerw w rozwoju psychoterapii, spór o to, kto może być psychoterapeutą, toczył się wiele lat temu. Najlepiej znana jest kwestia niemedycznych psychoanalityków (lay analists). Warto ją przypomnieć także i dlatego, że psychoanaliza w dwudziestym wieku pierwsza dokonała wyodrębnienia specyficznej metody postępowania psychoterapeutycznego spośród innych metod i sposobów leczenia, nadając tej technice niezależny i samodzielny status. Wśród pierwszych uczniów Zygmunta Freuda w Wiedniu było wielu nie­lekarzy, między innymi jego najmłodsza córka Anna. Adepci nie będący lekarzami po spełnieniu określonych wymagań uzyskiwali równoznaczne z uznaniem za psychoanalityka członkostwo krajowych towarzystw psychoanalitycznych. Inaczej działo się w Stanach Zjednoczonych, gdzie towarzystwo psychoanalityczne, mimo nacisków ze strony władz federacyjnego towarzystwa międzynarodowego, akceptowało wyłącznie psychoanalityków mających wykształcenie medyczne. I bez wątpienia postawa taka wynikała z uznania psychoanalizy za metodę leczenia, które jest domeną lekarzy. Po kilkudziesięciu latach, jakie od tego czasu upłynęły, powrót do tych samych argumentów równa się odrzuceniu dorobku psychoterapii. Każda szkoła psychoterapeutyczna opiera się na jakichś określonych, oryginalnych, eklektycznych lub synkretycznych założeniach teoretycznych. Weryfikacja tych założeń nie polega wyłącznie na subiektywnym przekonaniu o słuszności, ani nawet na ocenie skuteczności metody. Nie może negować takich podstawowych zjawisk jak to, że człowiek się rozwija, że jego rozwój zachodzi w relacjach z otoczeniem, zawsze w określonych warunkach makrospołecznych, ani tego, że przebieg rozwoju od wczesnego dzieciństwa, bez wątpienia wyznaczany interakcją determinant indywidualnych i relacji ze światem, ma wpływ na jego zdrowie, ale i na powstawanie różnych zaburzeń, także zaburzeń psychicznych. Postawienie problemu: leczenie czy wspieranie rozwoju - jest wyrazem przyjęcia dwóch odmiennych perspektyw, może i zasadnych, ale partykularnych, ciasnych i nie pozwalających na dostrzeżenie innych niż założone możliwości.

Uzdrawianie z choroby czy uzdrawianie osoby

Problem związku między rozwojem osobowościowym a leczeniem w psychoterapii wydaje mi się szczególnie istotny. Wiele współczesnych metod oddala się od niego powodowanych presją ekonomii, potrzebą szybkości działania, w końcu także ideą większej dostępności psychoterapii. Obserwuje się bowiem coraz większy nacisk na powszechność leczenia zadowalającej jakości.²³ Stąd tendencja do eliminowania metod psychoterapii uważanych za bardziej elitarne oraz preferowania takich, które swoją skuteczność przy oszczędności środków potrafią udowodnić w sposób uznawany za niepodważalny - to znaczy naukowo. Argumenty te są nie do odparcia, chociaż bywają nadużywane dla oszczędności środków finansowych czy w innych celach natury politycznej.²⁴ Pod tym naciskiem psychoterapeuci starają się utwierdzić naukowe podstawy psychoterapii, a także umocnić jej miejsce wśród akceptowanych i stosowanych metod leczenia.

Przykładów takiego rozwiązania oraz wątpliwości, jakie w związku z tym powstają, dostarcza dyskusja rozpoczęta w kwartalniku "Psychoterapia" artykułem Jerzego Aleksandrowicza i Gustawa Sikory Czy psychoterapia jest nauką?²⁵. Konstatując rozległość działań nazywanych psychoterapią, autorzy stwierdzają, że wiele z nich, chociaż posługuje się tymi samymi metodami i odwołuje do podobnych założeń, psychoterapią nie jest. Proponują zatem radykalny powrót do medycznych korzeni psychoterapii, do tego, by była ona formą, sposobem leczenia. Wszystkie inne rodzaje działań są albo pomocą psychologiczną, albo wychowywaniem. Zasadnicza kwestia sporna wiąże się z ograniczającym definiowaniem psychoterapii jako adresowanej wyłącznie do osób, które z powodu zaburzeń decydują się zostać pacjentami. Aleksandrowicz i Sikora opierają się tu na koncepcji ról społecznych, zakładając, że podjęcie roli jest wynikiem wyboru. W tym względzie różnimy się w interpretacji tej socjologicznej teorii, która moim zdaniem zakłada co najmniej dwuwektorowy mechanizm wchodzenia w rolę: aktywność jednostki i nacisk grupy społecznej. Istotniejszy jest jednak drugi zabieg: ograniczający psychoterapię do "usuwania zaburzeń, adekwatnego do istoty i genezy szczególnych schorzeń - tych mianowicie, w których dostrzega się istotną rolę procesów o charakterze psychospołecznym" i określający ją precyzyjnie jako "oddziaływania psychologiczne, które mają na celu uwolnienie od choroby poprzez usunięcie zaburzeń przeżywania (i ewentualnie ich osobowościowych źródeł) u leczonej osoby"²⁶. W komentarzu do powyższego artykułu Maria Orwid²⁷ stwierdza, że zabieg taki, zgodnie z intencją Autorów, odmawia traktowania jako psychoterapeutycznych innych oddziaływań psychologicznych mających na celu samą zmianę sposobu przeżywania (pomoc psychologiczna, wychowywanie)²⁸, ale wyłącza też z obszaru psychoterapii postępowanie wobec osób cierpiących na choroby, w których patogenetyczna rola zaburzeń przeżywania nie została udowodniona. Pacjenci, ludzie chorzy (na chorobę o niewyjaśnionej patogenezie), są, jak twierdzi Maria Orwid: " istotami psychospołecznymi, żyją w świecie psychospołecznym, mają różne istotne problemy emocjonalne, a także trudności w relacjach z ludźmi (...) niezależnie od tego, jaką rolę przypiszemy czynnikom psychospołecznym w patogenezie zaburzeń psychicznych, czynniki te istnieją w życiu chorego i jako takie domagają się psychoterapeutycznych działań"..²⁹ Dyskusja jest zaledwie rozpoczęta. Pogląd Orwid, sprecyzowany w odniesieniu do ludzi chorych psychicznie, powinien być rozszerzony i objąć także chorych na inne choroby. Przecież choroby somatyczne też nie wyłączają człowieka z jego psychospołecznego świata i chociaż zgodnie z teorią ról czy teorią przystosowania stanowią, lub mogą stanowić, sposób na radzenie sobie z ciężarem życia, problemy emocjonalne tych chorych też domagają się działań psychoterapeutycznych.

Inny znaczący problem dotyczy miejsca psychoterapii we wspieraniu rozwoju indywidualnego. To, że psychoterapia sprzyja rozwojowi jednostki, wydaje się oczywiste. Oczywiście tylko wtedy, gdy zgodzimy się z tym, że zaburzenie bądź choroba są czynnikami ten rozwój hamującymi. W wielu przypadkach, zwłaszcza zaburzeń psychicznych, liczne szkoły psychoterapii zakładają, że leczenie wymaga rozwiązania problemów hamujących indywidualny rozwój lub nadających mu niekorzystny (prowadzący do zaburzeń) kierunek.

Przyjmując, że rozwój jednostki polega na ekspresji zawartych w genach informacji o jego kierunkach i granicach, a ekspresja ta zależy od warunków, w jakich rozwój zachodzi, musi się dojść do wniosku, że jego zakłócenia mogą mieć znaczenie dla stanów, które z medycznej perspektywy określa się jako zdrowie lub brak zdrowia (zaburzenie, chorobę). Medycyna nie ogranicza obecnie swojej aktywności do rozpoznawania chorób i leczenia chorych ludzi. Kładzie silny nacisk na zapobieganie chorobom oraz na usprawnianie ludzi, którzy z powodu choroby ucierpieli i tych, których dotknęły choroby przewlekłe lub nawracające. Psychoterapia (jak już wcześniej wspomniałem) należy do tych działań, w których szczególnie trudno odgraniczyć profilaktykę od leczenia, zresztą także i leczenie od rehabilitacji. Nie budzi dyskusji obserwacja wskazująca na znaczenie na przykład wczesnego leczenia fobii społecznej w zapobieganiu uzależnieniu od alkoholu. Bardziej złożone są natomiast takie sytuacje, w których psychoterapia podejmowana jest nie tyle ze względu na aktualne zaburzenie jednostki, co ze względu na zagrożenia dla przyszłego zdrowia, jakie stwarzają niekorzystne okoliczności rozwoju. Jest to szczególnie wyraźne dzieci i młodzieży.

Sięgnijmy do przykładu. Wszyscy ludzie³⁰, najczęściej między 11. a 15. rokiem życia, przechodzą okres nazywany dorastaniem (adolescencją), który - chociaż traktowany jako wyraz prawidłowego rozwoju - jest trudny dla samych dojrzewających i dla ich otoczenia. Psychologowie i lekarze zainteresowani tym okresem poświęcili mu wiele prac.³¹ Zachodzące wówczas przemiany wyrażają się w fenomenach psychicznych i zachowaniach, jakie w innych fazach życia należałoby brać za objawy zaburzeń. W okresie dorastania traktowane są jako norma. Wiadomo także, że kryzys dorastania nie rozwiązany, lub rozwiązany niekorzystnie, może prowadzić do poważnych zaburzeń zdrowia w późniejszych fazach życia. Rozwiązanie tego kryzysu zależy oczywiście od cech indywidualnych jednostki (między innymi od przebiegu wcześniejszego rozwoju), ale także od warunków, w jakich dorastający żyje: od rodzaju relacji dorastającego z innymi ludźmi, oczekiwań wobec niego, sposobu ich przekazywania, obciążeń, jakie stwarzają warunki zewnętrzne, od zdrowia somatycznego dorastającego itd.³² Normatywny kryzys dorastania, normatywna depresja młodzieńcza mogą wymagać leczenia, głównie psychoterapeutycznego, gdy dorastanie przebiega w warunkach niekorzystnych, nie dających wsparcia lub wręcz stwarzających obciążenie. Jest to jedna z sytuacji, w których o celowości postępowania leczniczego decyduje nie zaburzenie jednostki, a kontekst rozwoju. Interwencja natury psychologicznej nie jest wówczas ani wychowywaniem, ani pomocą psychologiczną, jest psychoterapią, której istotnym celem jest ułatwienie rozwoju.

Podsumowanie

Dyscyplina, której przedmiotem działania jest człowiek, musi borykać się ze wszystkimi konsekwencjami złożoności tego przedmiotu. Dotyka tajemnicy bytu i ci, którzy się taką dyscypliną parają, mają poważny problem z utrzymaniem napięcia, jakie istnieje między szacunkiem dla tajemnicy i potrzebą jasnych, sprawdzalnych linii postępowania. Mimo tej trudności nie można redukować człowieka do tego, co mu dolega. Nawet ból zęba dotyka całego człowieka. Całym jestestwem reagujemy na wszystko, co się z nami dzieje, chociaż dla usprawnienia działania, dla celów poznawczych czy naukowego eksperymentu badacze ograniczają obszar obserwacji i oceny do wybranego zakresu.

Psychoterapia znajduje się więc w podwójnym niebezpieczeństwie. Z jednej strony łatwo jej ześlizgnąć się w ideologię, quasi-religijne sekciarstwo, pociągające prostotą tajemnicy, kluczami do poznania istoty człowieczeństwa, otwarciem drogi do szczęścia, jasności i pełni. Z drugiej znów zagraża jej redukcjonizm, przyrodniczo-techniczna precyzyjność, w której zatraca się istota osobowej relacji człowieka (terapeuty) z człowiekiem (pacjentem).

Warto powtórzyć tu prawdę oczywistą, że psychoterapia jest metodą leczenia, leczenia, które może i powinno być stosowane w każdej chorobie, zaburzeniu, niesprawności. Co więcej, może i powinna być stosowana tam, gdzie spodziewamy się większego niż w innej sytuacji zagrożenia rozwojem patologii. Nie oznacza to jednak, że metody, jakie wypracowały różne szkoły i podejścia psychoterapii, dają w każdej sytuacji jednakowe i uniwersalnie doskonałe wyniki. Wręcz przeciwnie, często jest tak, że nie można udowodnić, czy dana metoda ma rzeczywisty wpływ na korzystny bieg zdarzeń. Co więcej, łatwiej czasem wskazać, że nieadekwatne zastosowanie jakiegoś podejścia psychoterapeutycznego (podobnie jak to bywa z lekarstwami) jest szkodliwe. Ważne jest, aby psychoterapia stosowana była umiejętnie, to znaczy w oparciu o rzetelne przygotowanie zawodowe, które musi obejmować też doświadczenie praktyczne adepta. Nie ma bowiem uniwersalnej metody psychoterapii. Jeśli się pamięta, że jest to dziedzina wiedzy stosowanej, nie teoria naukowa, łatwiej przychodzi zachowywać skromność i cierpliwą pokorę terapeutyczną. Teorie, także te, które wyjaśniają życie psychiczne człowieka, przybliżają jedynie rzeczywistość - pozwalają badać procesy wówczas, gdy te się powtarzają. W rozwoju, w zaburzeniach i chorobach to, co z odległości sprawia wrażenie powtarzalności, w bezpośrednim oglądzie jest za każdym razem odmienne, indywidualne. Chcąc pomóc psychoterapią, musi się do niepowtarzalnej za każdym razem osoby docierać odmiennymi nieco sposobami. Może nie jest to łatwe, ale przecież nie o to chodzi.

JACEK BOMBA, ur. 1941, prof. dr hab. med., psychiatra, pracuje w Katedrze Psychiatrii Collegium Medicum UJ.