Bądź zdrów

Prawie co drugi Polak jest niezadowolony z poziomu opieki zdrowotnej w Polsce. Przeciwnego zdania jest zaledwie co czwarty - wynika z ostatniego raportu Centrum Badania Opinii Społecznej. Niezadowolenie w sposób zorganizowany manifestują także pracownicy służby zdrowia. SLD przed wyborami parlamentarnymi obiecał to zmienić, a lekarstwem na wszystkie bóle miała być likwidacja kas chorych i wprowadzenie Narodowego Funduszu Zdrowia. Radość z likwidacji Kas Chorych może być przedwczesna, a nowy system jeszcze droższy i mniej wydajny od poprzedniego.

Obietnice wyborcze SLD miał wypełnić minister Mariusz Łapiński, który już ministrem nie jest. Od początku sprawowania urzędu był postacią bardzo kontrowersyjną, stale atakowaną nie tylko przez opozycję, ale również przez środowiska medyczne. Resortem rządził przez 434 dni. Zdaniem wielu - o 434 dni za długo...

U początków swojej kadencji minister zapowiadał, że będzie się starał o dodatkowe pieniądze na ochronę zdrowia, co ówczesny minister finansów Marek Belka od razu włożył między bajki.

Niedługo potem okazało się, że w systemie jest mnóstwo pieniędzy, tylko kasy chorych je marnotrawią i wraz z ich likwidacją i wprowadzeniem NFZ wszystko się poprawi, a oszczędności wyniosą nawet 8 miliardów złotych!

Obiecanki cacanki, a wyborcy radość

Magiczny fundusz miałby przełamać wszelkie lody pomiędzy państwem, służbą zdrowia i pacjentem. Przede wszystkim miałby płacić za wszystko, bez żadnych limitów i ścigania za wykonane ponad te limity usługi Do czasu renegocjowania umów z kasami chorych nikt nie wiedział, ile to „wszystko" miałoby kosztować. Takie obietnice padały z ust wysokich urzędników ministerstwa, bo w ustawowych zapisach znaleźć je było już znacznie trudniej. Pacjent miałby mieć także swobodę wyboru dowolnej placówki leczenia na terenie całego kraju, choć nie każda choroba wymaga klinicznej hospitalizacji. Ministerstwo zapowiedziało także koniec kolejek do specjalistów, a w ustawie zagwarantowało nocną wyjazdową pomoc lekarską. Zapowiedziano też, że w owej szczęśliwej krainie długi szpitali przestaną być problemem, nie dopowiedziano jednak, jak to się stanie. Stałą pożywką dla dziennikarzy stał się inny dobroczynny projekt ministerstwa znany powszechnie pod hasłem „leki za złotówkę" dla osób powyżej 65 roku życia. Pomijając wszelkie niejasności i administracyjny bałagan przy wprowadzaniu tego udogodnienia okazało się, że większość owych leków za złotówkę wcześniej kosztowała złotówkę i... trochę groszy.

Wizja stworzona przez ministerstwo dla pacjenta (i potencjalnego wyborcy) mogła jawić się jako kusząca propozycja - wreszcie dostępnie, sprawiedliwie, bezpłatnie i po równo.

Skok na kasy

Zdaniem byłego ministra tak potrzebne i szeroko zakrojone zmiany należało wprowadzać przy pomocy zaufanych osób, które nie będą sabotować programu ratunkowego dla polskiej służby zdrowia. W praktyce z ministerialnego polecenia za pośrednictwem rad nadzorczych zmieniano często dyrektorów, a nawet całe zarządy kas. Pech chciał, że często te, które jakoś sobie radziły, a nawet mogły się poszczycić ewidentnymi sukcesami, za jakie w tych warunkach należy uznać chociażby brak deficytu i płynność finansową zarządzanych przez nie instytucji i jako takie funkcjonowanie placówek służby zdrowia. Ich wadą było to, że przeczyły tezie o wyłącznej szkodliwości kas.

Na poprawę swojego wizerunku kasom będzie się coraz trudniej pracować, bo ściągalność składki na ubezpieczenie zdrowotne w ubiegłym roku stale malała i wiele z nich w ubiegłym roku zamknięto na minusie. Kierując się zasadą „sprawiedliwości społecznej", tym kasom, które radziły sobie wcale nieźle, jak na przykład Wielkopolska czy Śląska Regionalna Kasa Chorych, obcięto fundusze. Widać z tego, że chociażby Wielkopolskę uznano w Warszawie za krainę bogatą i gospodarną, która poradzi sobie i bez tych pieniędzy. Niesprawiedliwość polega na tym, że w tym rejonie od lat efektywnie restrukturyzowano służbę zdrowia i stąd takie wyniki. Dramat rozgrywający się obecnie w wielu szpitalach Dolnego Śląska wynika właśnie z braku owej restrukturyzacji.

Okazało się, że pod rządami socjaldemokracji za gospodarność się karze.

Przyjmować co trzeciego?

Nic dziwnego, że w pierwszych dniach stycznia kontraktów na leczenie stacjonarne nie podpisał z WRKCh żaden szpital. Kasa zaproponowała szpitalom stawki o około 20 procent niższe, a na dyrektorach placówek ciąży przecież ustawowy nakaz podnoszenia wynagrodzeń - drożeją media itp. Dyrektor Wojewódzkiego Szpitala im. Juraszów w Poznaniu wyliczył, że podpisanie kontraktów na takich warunkach skutkowałoby ograniczeniem wydatków na leczenie pacjentów do jednej trzeciej! To oznacza, że w stosunku do ostatnich miesięcy roku ubiegłego, przy zachowaniu obecnego poziomu usług, dwóch na trzech pacjentów odeszłoby od drzwi szpitala z kwitkiem.

Alicja Stachowiak, rzecznik WRKCh, w wypowiedziach dla prasy nie miała większych problemów z tłumaczeniem takiego postępowania kasy. - Otrzymaliśmy o 300 milionów złotych mniej niż w roku ubiegłym. Z tego tytułu szpitalom zaproponowano średnio o 19,25 procent, podstawowej opiece zdrowotnej - 8 procent, specjalistyce - 15 procent mniej pieniędzy niż przed rokiem.

Wirtualne pieniądze

Walka dyrektorów szpitali z kasą trwała praktycznie cały miesiąc. Wielkopolskie Porozumienie Pracodawców Ochrony Zdrowia zaproponowało, by do czasu rozpoczęcia działania przez NFZ podpisać jedynie aneks do umowy zeszłorocznej, który za każdy miesiąc gwarantowałby takie środki jak w ostatnim kwartale roku ubiegłego.

- Jest to rozwiązanie tymczasowe. Z chwilą rozpoczęcia działania przez Narodowy Fundusz Zdrowia zostałby rozpisany nowy konkurs ofert. Mogłoby to nastąpić już l marca, o ile prezydent podpisze ustawę - informuje Zbigniewa Nowodworska, dyrektor Departamentu Komunikacji Społecznej WRKCh.

Aneks podpisano na dwa miesiące i to w oparciu o wirtualne pieniądze, bowiem Urząd Nadzoru Ubezpieczeń Zdrowotnych zezwolił na zmianę kalkulacji, zakładając większą ściągalność składki na ubezpieczenie zdrowotne.

Współczucie dla ministra

Obniżenie wysokości kontraktów nie dotknęło jedynie Wielkopolski. Wykazuje to zestawienie przygotowane przez Ogólnopolski Związek Zawodowy Lekarzy. Kontrakty zostały zawarte na pierwszy kwartał tego roku.

Dla przykładu, w Zachodniopomorskiem, licząc razem procedury i hospitalizację, kontrakty zmniejszono o 17 procent, w Kujawsko-pomorskiem o 12-15 procent, w Łódzkiem jedynie o 7 procent, w Opolskim tylko o 5 procent, w Podlaskiem 7-10 procent, a w Śląskiem poza tym, że obcięto wszystkim, to w niektórych przypadkach nawet kilkadziesiąt procent.

Sytuacja na Śląsku i reakcja związków zawodowych, a właściwie podpisane ze związkowcami dla zażegnania strajku porozumienie, były oficjalnym powodem dymisji ministra Łapińskiego.

Nowy minister Marek Balicki zmienił ton z władczego na partnerski i zapowiedział szeroki dialog ze środowiskiem medycznym. Zapowiedział jednocześnie, że będzie kontynuował wprowadzanie Narodowego Funduszu Zdrowia. Nikt, kto posiada chociaż odrobinę odpowiedzialności i wiedzy o sytuacji polskiej służby zdrowia, nie zazdrości mu stanowiska. Nowy minister zdrowia znalazł się bowiem pomiędzy młotem obietnic wyborczych swojego ugrupowania a kowadłem tragicznej sytuacji wielu pracowników służby zdrowia wspieranym przez brak społecznego przyzwolenia na obniżenie poziomu lecznictwa.

Z rachunku ekonomicznego wynika, że ideały socjaldemokracji zachwieją się w tym miejscu szybciej, niż by tego chciała rządząca ekipa. Uczciwość wymaga, aby w owym zapowiedzianym przez ministra dialogu jeszcze raz rozważyć sensowność likwidacji kas chorych poprzez wprowadzanie Narodowego Funduszu Zdrowia. Po pierwsze, takie radykalne reformy pociągają za sobą wcale niemałe koszty. Po drugie, wiara w to, że nowy system zacznie od razu sprawnie działać, jest co najmniej naiwna, podczas gdy kasy zebrały już jakieś - lepsze lub gorsze - doświadczenia. Po trzecie, może się okazać, że w reformowaniu naszej służby zdrowia, okupionym ogromnym wysiłkiem całego społeczeństwa, cofniemy się do punktu wyjścia.

Zostawmy kasy

Kasy chorych nie są oczywiście urzędami bez skazy. Opinię publiczną raz po raz bulwersowały wynagrodzenia jej pracowników, często wielokroć wyższe od wynagrodzenia wysokiej klasy lekarzy specjalistów, o niższym personelu medycznym już nie wspominając Nie brakowało również kontrowersyjnych decyzji, uznaniowej wysokości kontraktów często wynikających z upolitycznienia kas. Nie uniknięto też błędów w budowie samego systemu.

- Wydaje się, że pewnych błędów przy wprowadzaniu zmian w funkcjonowaniu systemu opieki zdrowotnej po 1999 roku nie można było uniknąć - ocenia dr Tomasz Grottel, sekretarz stanu w ministerstwie zdrowia rządu Jerzego Buźka - Wprowadzenie rynkowych zasad i jednoczesne zapewnienie dostępności świadczeń medycznych wymusiło zastosowanie pewnych, z perspektywy dnia dzisiejszego, zbyt dużych bezpieczników systemowych. Wygląda to tak, jakby autorzy przemian sami wystraszyli się radykalności swoich przekonań i podejmowanych kroków, zmieniając bodaj najbardziej niebezpieczny fragment systemu zabezpieczenia społecznego - konkluduje.

Tan strach znalazł swoje odbicie w pewnego rodzaju półśrodkach - zamiast oprzeć funkcjonowanie zakładów w oparciu o prawo handlowe, oparto je na zasadach opisanych w ustawie o zakładach opieki zdrowotnej. Skutkiem tego była prawna hybryda - już nie zakład budżetowy, ale też jeszcze nie podmiot samodzielny. Nie wprowadzono też zasady konkurencyjności pomiędzy kasami, sankcjonując ich wpływy w oparciu o sztuczny geograficzny podział Nie określono także obowiązków kas chorych względem ubezpieczonego, czyli koszyka usług gwarantowanych, który obowiązywałby na terenie całego kraju.

Przy całym procesie restrukturyzacji zakładów publicznych nie wszystkie samorządy wykazywały się potrzebnym do tego celu zaangażowaniem i konsekwencją, ale także często działały bez odpowiednio silnego wsparcia z ministerstwa zdrowia. Do-

prowadziło to do bardzo wyraźnych różnic w postępach reformy pomiędzy różnymi regionami kraju.

Trzeba też wytknąć wady polityki informacyjnej ówczesnego rządu, przez co ani pacjenci, ani znaczna część środowiska medycznego chyba nie do końca zrozumiała, jakie są zamierzenia reformy, harmonogram jej zmian i celów. Niewielkim usprawiedliwieniem będzie tutaj często tendencyjne przedstawianie zmian przez media, w szczególności publiczne.

Największą, a do tego najłatwiejszą do udowodnienia wadą reformy był brak zabezpieczenia odpowiedniej ilości środków w systemie. - Składka na ubezpieczenie społeczne była zdecydowanie za niska, a jednocześnie najwyższa z możliwych w tamtym momencie - mówi dr Tomasz Grottel.

Lekarze ustawy piszą

Podniesiona w tym roku składka do 8 procent również nie zagwarantuje nam stosownego poziomu usług. Lekarze jeszcze przed 1998 rokiem postulowali wprowadzenie 11-pro-centowej składki na ubezpieczenie zdrowotne, co w świetle wypowiedzi polityków zarówno będących u steru, jak i w opozycji zakrawa na jakąś kosmiczną zachciankę Jednak to lekarze mieli rację. Czesi w pierwszym projekcie reformy swojej służby zdrowia założyli składkę 12-procentową, by potem podnieść ją o kolejne 3 procent. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) i Unia Europejska uznają, że w krajach o naszym poziomie rozwoju gospodarczego ochrona zdrowia nie będzie skuteczna i bezpieczna, jeżeli nakłady na lecznictwo będą niższe niż 6 procent PKB, co w przeliczeniu na obowiązujący w Polsce system odpisu podatkowego oznacza około 11-procentową składkę. W naszym kraju wartości te wynoszą odpowiednio 3,6 i 8 procent, a więc znacznie poniżej poziomu bezpieczeństwa.

- Przy czym w bogatych krajach Unii Europejskiej około jedna trzecia środków jest przeznaczona bezpośrednio na koszty leczenia, a pozostałe na wynagrodzenia - zauważa dr Stanisław Dzieciuchowicz, wiceprezes Okręgowej Rady Lekarskiej w Poznaniu.

Tym samym wskazuje na tajemnicę magicznego funkcjonowania naszej służby zdrowia, która zdaniem zagranicznych ekspertów powinna być już w stanie szczątkowym - średnie wynagrodzenia w służbie zdrowia zmalały z 98 procent średniej krajowej w roku 1990 do 58 procent w roku 2002. Drugi element tego magicznego systemu to kolosalne długi.

Naczelna Rada Lekarska i OZZL apelują do prezydenta o weto wobec ustawy o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia i przedkładają do dyskusji swój obywatelski projekt ustawy, pod który związkowcy zebrali ponad sto tysięcy podpisów.

Projekt, oprócz podniesionej składki w całości odpisanej od podatku, zakłada dopuszczenie działalności komercyjnych firm ubezpieczenia społecznego, czyli prywatnych kas chorych i współpłacenie pacjenta za niektóre świadczenia medyczne. W projekcie znalazła się też gwarancja udzielenia pomocy medycznej pacjentowi w ciągu jednego dnia w przypadku podstawowej opieki zdrowotnej, tygodnia w przypadku porady specjalistycznej i w ciągu miesiąca w przypadku planowanego leczenia szpitalnego.

Ustawę o NFZ lekarze odrzucają z dwóch zasadniczych powodów - nie rozwiązuje problemów służby zdrowia i daje możliwość ręcznego sterowania.

To kanał

Podobnego zdania jest doktor Grottel. - Najgorszą rzeczą, jaką można w tej chwili zrobić, to przerwać proces porządkowania służby zdrowia i powrócić do centralnego sterowania - mówi.

Zdaniem dr. Grottela, nie tylko zdejmie to odpowiedzialność za funkcjonowanie systemu z władz samorządowych, ale także ubezwłasnowolni podmioty odpowiedzialne konstytucyjnie za działanie służby zdrowia. Ponadto zablokuje wszelkie zmiany racjonalizujące system, bo od tej pory będzie się tym przecież martwić centrala. Jakby tego było mało, to każdy dyrektor szpitala będzie musiał sobie postawić pytanie, po co usprawniać swoją placówkę i oszczędzać, skoro zaoszczędzone środki rozdysponuje ktoś inny, przeznaczając je na ratowanie podmiotów działających nieracjonalnie. No..., chyba że władza będzie za te oszczędności dawała medale.

Do poprawki

System kas chorych może działać lepiej i należy go poprawić, a nie niszczyć jedynie dla politycznego, a zapewne krótkotrwałego, efektu. Kasy nie powinny być panami sytuacji, tylko powinny działać na konkurencyjnych zasadach.

- W okresie przejściowym można obecne siedemnaście kas połączyć w 8 -11 silniejszych, które mogłyby konkurować z nowo powstałymi kasami prywatnymi - proponuje dr Grottel.

Ludzie powinni mieć możliwość ubezpieczeń dodatkowych, a zarazem koszyk świadczeń gwarantowanych obowiązujący wszystkie kasy. Państwo musi też jednoznacznie określić swoje obowiązki wobec osób znajdujących się w ostrych stanach zagrożenia życia i wprowadzić w życie gotową ustawę o państwowym ratownictwie medycznym. Należy też konsekwentnie dążyć do dalszej prywatyzacji w opiece podstawowej i ambulatoryjnej specjalistyce działających w oparciu o prawo handlowe i prywatnych inwestorów strategicznych.

Nic za darmo

Słowem, reformy należy kończyć, a nie wstrzymywać. Sprawa reform jest daleko głębiej związana z jakością ochrony zdrowia, niż by się to na pozór wydawało. Już w przypadku składki trzeba wiedzieć, że owe 8 procent to liczba względna. Będzie się za nią kryła większa ilość środków, jeżeli Polacy będą więcej zarabiać, jeśli w ogóle będą pracować, bo bezrobotni przecież składki nie płacą. Płaci za nich państwo, a dokładniej ci, którzy pracują.

Lekarze mówią, że gdyby dostali tyle pieniędzy, ile kosztuje nas dokładanie do górnictwa, hutnictwa czy PKP, to już mielibyśmy w Polsce medyczną Amerykę. Samo podnoszenie składki jeszcze bardziej obciąży ledwie dyszące pod dotychczasowymi ciężarami podatkowymi polskie przedsiębiorstwa i koło się zamknie. A na obniżenie podatków rząd, który wmawia ludziom, że ciągle kogoś lub coś ratuje, nigdy się nie zgodzi, bo musiałby się owej aury dobroczynności wyrzec i okazałoby się, że król jest nagi.

Niestety, pokolenie, które rozumie, że obietnice poprawy nie wiadomo za co to zwykłe oszustwo, albo nie chodzi do urn wyborczych, albo jeszcze się nie narodziło.

Pojawia się jeszcze jedno pytanie -dlaczego w większości kas chorych tak radykalnie obniżono kontrakty, skoro ich plany finansowe skalkulowano według składki 7,75 procent, a ta właśnie wzrosła do 8 procent. Czyżby to była cena reformy systemu? Nie można też zupełnie wyzbyć się podejrzenia, że jest to zabieg politycznego marketingu. Taka teza potwierdzi się dopiero wtedy, kiedy zaczynający swój byt Narodowy Fundusz Zdrowia w nowych kontraktach zaoferuje placówkom służby zdrowia dużo lepsze warunki. W takim wypadku polskie społeczeństwo powinno zyskać pewność, że zapłaciło za propagandę sukcesu rządzących, ale niekoniecznie za poprawę ochrony zdrowia. Ciekawe, czy ktoś wtedy policzy, ile istnień ludzkich dałoby się uratować przez te marne dwa, trzy miesiące...

opr. mg/mg