Ludzie są hardzi

Bywa tak, że utrzymujemy pacjenta przy życiu trochę dla naszego dobrego samopoczucia, wiedząc, że i tak go nie uratujemy. To jest terapia przekroczona. O niej decyduje lekarz.

Z neurologiem profesorem Przemysławem Nowackim rozmawia Roman Bielecki OP

Powiedział pan, że funkcjonujemy dzięki temu, że ktoś przekroczył kiedyś jakąś granicę w medycynie…

No tak, bo gdyby przyjąć, że człowiek jest istotą doskonałą, to jakakolwiek ingerencja w jego życie byłaby bezprawna, a my tkwilibyśmy ciągle w tym samym miejscu. Tak przecież nie jest. Każde pokolenie w historii medycyny przesuwa możliwości poznawcze i diagnostyczne.

A co z etyką takich zachowań? Czy to nie grozi relatywizmem moralnym?

Etyka jest wytworem ludzkim i się zmienia na przestrzeni wieków. Gdyby prześledzić jej wskazania w zestawieniu z osiągnięciami medycyny, to by się okazało, że etyka zawsze musi…

…je naginać?

Broń Boże! Nadążać za nimi. Nie ma innego wyjścia. Dzięki tym, którzy przekraczali granice, kolejne generacje ludzi żyją coraz zdrowiej i dłużej. Dziś pewne zachowania nas nie dziwią i wydają się normalne. Ale kiedyś nikomu się nie śniło, żeby zaglądać do ludzkiej czaszki. Teraz to rutynowe badania. W tej chwili znamy budowę układu oddechowego, strukturę mózgu i krążenia mózgowego, budowę serca i mięśni. To wcale nie było takie oczywiste dwieście czy trzysta lat temu.

Dzisiaj granice też są przekraczane?

Na szczęście tak.

?

Przekraczanie granic jest relatywne i należy je rozpatrywać w odniesieniu do konkretnych czasów. Kiedyś wielkim osiągnięciem było samo otwarcie ciała człowieka, żeby zobaczyć, co się w nim znajduje. Nie zapominajmy, że to podważało ówczesny światopogląd, było naruszeniem jakiegoś tabu, a także narażaniem się na sankcje prawne.

Warto się tak narażać?

Chodzi o dobro człowieka. To jest cel nadrzędny. Zawsze. W 1944 roku w Stanach Zjednoczonych przeprowadzono pierwszą operację na sercu dziecka. Nikt tego wcześniej nie robił. Trzeba było pokonać granicę własnego lęku, nie wspominając o umiejętnościach. Wykonano wtedy zabieg, który obecnie jest dość powszechny, a dotyczy naprawy tetralogii Fallota – ciężkiej wady serca.

Ale przekraczanie granic to także niepowodzenia. Przecież tak skomplikowane operacje nie zawsze się udają za pierwszym czy drugim razem. Co z tymi, którzy ich nie przeżyli?

Pamiętam historię blue child – dziecka z niewydolnością krążenia, które umierało na oczach rodziców. Nie było dla niego ratunku. Pojawili się tacy, którzy chcieli mu pomóc. W jakimś sensie to się udało, bo dziecko po operacji żyło, choć niestety bardzo krótko. Ale wtedy, kiedy je zoperowano, czuło ulgę, więc…

Możemy się zastanawiać, czy przekroczeniem granicy była myśl, żeby w ten sposób ingerować w życie ludzkie, czy to, że podjęto się operacji.

A co dzisiaj jest wyzwaniem dla medycyny?

To, co zrobimy z naszymi osiągnięciami. Popatrzmy na genetykę. Najpierw były chromosomy, potem geny i poznanie ludzkiego genomu. Załóżmy, że pozwolę, by określono mój genotyp na podstawie garnituru genetycznego. Co wtedy, kiedy się okaże, że jestem obciążony jakimś ryzykiem chorobowym? Czy ja chcę to wiedzieć? A gdyby się dowiedział o tym mój pracodawca, mógłby powiedzieć, że w takim razie nie zawiera ze mną żadnego kontraktu. A ubezpieczyciel doda, że wysokość składki będzie uzależniona od moich genetycznych rokowań. Przy tak szybkim rozwoju nauki to nie jest puste teoretyzowanie.

Przyznaje więc pan, że gdzieś jest granica?

Nie, wcale nie. Nie widzę jej. Bo co innego nadużycia, a co innego rozwój. Naturą człowieka jest poznawanie i nie da się tego powstrzymać. Gdyby ci, którzy byli przed nami, powiedzieli, że nie chcą posuwać się dalej, to już dawno zatrzymalibyśmy rozwój medycyny. A każda decyzja dotycząca ludzkiego życia, związana z chorobą czy okaleczeniem, jest balansowaniem na granicy.

Ile lat pan profesor pracuje? Czterdzieści?

Trochę dłużej.

Ma pan poczucie, że dzisiaj robi dwa kroki więcej niż na początku swojej pracy? Pomijam samokształcenie. Chodzi mi o to, czy widzi pan różnicę w swoim postępowaniu trzydzieści lat temu i obecnie?

To nie takie proste. Z usługowego punktu widzenia diagnozuję i leczę chorych. Muszę bezwzględnie trzymać się ustaleń, których dokonują inne gremia. Mam, dajmy na to, lek, i przepisując go pacjentowi, powinienem się trzymać jego charakterystyki: w tym wypadku mi wolno, a w innym są jakieś przeciwwskazania. Wiedząc to, podaję odpowiednią dawkę. Tyle, że w medycynie dwa plus dwa prawie nigdy nie daje cztery. Zawsze jest pewne ryzyko i to jest moja granica. Trzymam się tego, co rekomendują inni, bo wydali te rekomendacje na podstawie przemyślanych badań. Stosuję się do kilku lub kilkunastu punktów badających kryteria wyłączenia podania leku. Ale czasami jest oznaczenie: „do decyzji lekarza”, tzn. ja mogę zadecydować inaczej.

W jakim wypadku?

Chociażby wieku. Wtedy o zastosowaniu danego leku decyduje lekarz. To rutynowa czynność. Stale towarzysząca mi w pracy. Mogę go nie podawać zgodnie z zaleceniem albo mogę po rozeznaniu sytuacji zaryzykować i podać. Ale wtedy musi być to poparte świadomą zgodą pacjenta. Pacjent jest w takiej sytuacji partnerem. Wie wszystko, także o zagrożeniach.

Jest wciąż mnóstwo chorób, co do których mamy trochę lub całkiem sporo niewiadomych terapeutycznych. W neurologii jest choroba, która nazywa się SLA – stwardnienie zanikowe boczne. Właściwie nie ma na to ratunku. Próbuje się stosować różne leki z całą świadomością, że każdy krok jest niebezpieczny. Niekoniecznie dla życia pacjenta, ale na przykład z punktu widzenia działań niepożądanych.

Decyzje medyczne zależą od wyznawanego światopoglądu?

W codziennym działaniu to nie ma znaczenia. Lekarz ma pomóc człowiekowi, przepisując lek, który ograniczy skutki choroby albo ją wyleczy na najwcześniejszym z możliwych etapów. Chyba, że pacjent zastrzegł, że się nie zgadza na podejmowanie jakichś czynności i to jest jego świadomy wybór. Wtedy nie dostaje leku.

Co wtedy, gdy pan wie, że podejmując taką decyzję, pacjent umrze?

Skoro powiedział stanowcze nie, mam obowiązek to uszanować. Na szczęście takie dylematy zdarzają się rzadko.

Mówimy, że mamy chronić ludzkie życie od poczęcia do na- turalnej śmierci. Interesuje mnie ten drugi moment. Poprzez uporczywą terapię jest on bardzo przesunięty. Czy mówienie o „naturalnej śmierci” to nie jest dziś eufemizm?

Proszę mi powiedzieć, co jest naturalną śmiercią?

To ja pytam pana profesora.

Dawniej to było na przykład zapalenie płuc, gruźlica. Dziś nikt tego nie traktuje już tak poważnie – bo mamy antybiotyki. Najważniejszym dobroczyńcą człowieka jest, w mojej opinii, Alexander Fleming – twórca penicyliny. Obecnie, kiedy jesteśmy chorzy, sięgamy po antybiotyk. Nie myślimy o tym, że kiedyś go w ogóle nie było. Mój dziadek obawiał się kaszlu. Kiedy tylko zaczynałem kasłać, zaraz się denerwował, bo starsi ludzie zakładali, że to jest gruźlica, na którą nie ma leku, więc się umiera. Stworzenie pierwszego antybiotyku, a potem całej ich generacji spowodowało, że żyjemy. Obecne pokolenia żyją znamiennie dłużej niż wcześniejsze. Wtedy umierano w sposób naturalny dla tamtych czasów, na przykład w wieku 40–50 lat, teraz 70–80. Krótko mówiąc, nie może być naturalnej śmierci, bo ona jest tylko wtedy, kiedy stoimy w miejscu i nic nie robimy. Należałoby powiedzieć, że jest ona „naturalna”, jeśli wyczerpiemy wszystkie obecnie uzasadnione i dostępne możliwości.

Czy za sto lat, ktoś patrząc na nasze dzisiejsze osiągnięcia, nie powie, że nie przewidzieliśmy konsekwencji ich nadużyć, jak to ma miejsce teraz w przypadku nagminnego stosowania antybiotyków?

Tak nie można mówić. Penicylina jest niewiarygodnym wynalazkiem. Dawniej człowiek dożywał dwudziestu albo trzydziestu kilku lat. Teraz, jak wspomniałem, dożywa siedemdziesięciu czy osiemdziesięciu. Kiedyś ludzie ginęli na wojnach i od infekcji, dziś w ciągu życia przechodzimy bez szwanku różnego rodzaju zakażenia, co przesuwa granicę umieralności do siedemdziesięciu kilku lat. Czy to nie jest dobrodziejstwo?

Człowiek jest hardy, chce pokonać naturę.

Czyli możemy śmielej śpiewać „Sto lat”?

Dwustu lat raczej nie dożyjemy.

A ile?

Są ludzie, którzy przeżywają ponad sto lat. To są pojedyncze jednostki, ale istnieją.

Będzie więcej takich ludzi?

Trzeba patrzeć na to, co ich chroni, dlaczego oni żyją tak długo. Najczęściej są to uwarunkowania genetyczne i środowiskowe. Ale ludzkość na pewno będzie zmierzała w kierunku wydłużenia życia poprzez manipulacje genetyczne czy wykorzystywanie komórek macierzystych.

Wyobraźmy więc sobie, że mamy te 120 czy 130 lat i…

Tłumaczę to moim studentom. Mówię im o pewnych zachowaniach profilaktycznych, których powinni przestrzegać jako dwudziestolatkowie. Oni, słysząc to, odpowiadają: Jesteśmy młodzi i całe życie przed nami. A to nie do końca tak. Choć żyjemy coraz dłużej, to z natury rzeczy jesteśmy przypisani do chorób późnego wieku. Nie zginąłem na wojnie, nie wpadłem pod samochód, a przede wszystkim wyleczyłem się wielokrotnie z infekcji, które mogły zakończyć się śmiercią. No więc sobie żyję. Ale dalej podlegam inwolucji objawiającej się niewydolnością krążenia, cukrzycą, chorobami neurodegeneracyjnymi czy kostno-stawowymi. Wszystkiemu, co jest związane z późniejszym wiekiem. Mając lat osiemdziesiąt, nie będę biegał za piłką jak dziewiętnastolatek. Człowiek się starzeje i od tego nie ma ucieczki.

Pomógłby nam lek na raka?

Średnia wieku z pewnością by się przesunęła. Ale umierania nie zatrzymamy. Organizm jest tak zaprogramowany, że się wyczerpuje. Pan Bóg nie przewidział nieśmiertelności człowieka. Nawet gdybyśmy tego bardzo chcieli, to się nie da. Życzyć komuś nieśmiertelności to prawdziwa golgota.

Być może rację mają ci, którzy mówią, że postęp medycyny bywa niekiedy udręką, a troska o dobro pacjenta często połączona jest z naciskami najbliższych, którzy nakłaniają do kontynuowania terapii.

To delikatna kwestia. Mam wieloletnie doświadczenia, a i tak za każdym razem się zastanawiam, czy po wyczerpaniu standardowych procedur terapeutycznych podawać pacjentowi kolejną generację droższych antybiotyków, skoro wiem, że to nic nie zmieni. Opanujemy jedną infekcję, pojawi się druga i kolejna.

To co można zrobić?

Po prostu ich nie podawać. Zwłaszcza młodzi lekarze nie mogą sobie wyobrazić, że mają decydować o momencie odejścia. Dyrektor szpitala powiedziałby w takim wypadku: Panowie, słuchajcie, nie przesadzajcie, bo te pieniądze dacie komuś innemu, kto by rokował, a w tym wypadku idziecie w długi, szpital ciągniecie w dół, ja ledwo sobie radzę tylko dlatego, że wy włączacie do leczenia kolejny bardzo drogi antybiotyk.

Takie myślenie trochę się kłóci z troską o pacjenta.

Proszę mnie posłuchać. Jestem konsultantem w szpitalu w niewielkiej miejscowości poza Szczecinem. Gdyby ten sam chory leżał u siebie na wsi, to nikt by w ogóle nie zwrócił uwagi na to, że on odchodzi, bo ma jakąś infekcję. Tacy chorzy przyjeżdżają do szpitala w tak ciężkim stanie, że najczęściej nie mogą już nic powiedzieć. Kiedy pytam bliskich, czy pacjent na coś chorował, to rodzina mówi, że nie. Wprawdzie pije, pali 40 papierosów dziennie, prowadzi niehigieniczny tryb życia, przeszedł zawał, ma marskość wątroby, ale według rodziny na nic nie chorował…

Ale leży w szpitalu. I co teraz?

I tu dotykamy kwestii terapii przekroczonej. Jeśli pacjent cierpi, odchodząc, to oczywiście mamy obowiązek ulżyć mu w tym cierpieniu. Leków jest bardzo dużo, choć do końca nie wiemy, czy cierpi dalej, skoro na przykład nie ma z nim kontaktu. Ale bywa i tak, że utrzymujemy pacjenta przy życiu trochę dla naszego dobrego samopoczucia, wiedząc, że i tak go nie uratujemy. To jest terapia przekroczona. O niej decyduje lekarz. I to nie każdy. To należy do specjalisty konkretnej dyscypliny klinicznej, a ponadto każdy przypadek trzeba rozpatrywać indywidualnie.

Zdarzyło się panu zadecydować o zaprzestaniu terapii w odniesieniu do kogoś ze swoich bliskich?

Tak, kiedy chorowała moja matka. Miała chorobę Parkinsona. Przewróciła się i złamała szyjkę kości udowej. W szpitalu zalecono zespolenie. Powiedziałem jej, że nie będzie rehabilitacji. Bo przy jej stanie zdrowia za chwileczkę znowu się przewróci i tym razem konsekwencje mogą być jeszcze gorsze. Żyła jeszcze ponad rok. Trochę mnie oszukiwała, próbowała wstawać. Ale rehabilitowanie nie byłoby dla niej korzystne. Brak zgody z mojej strony podyktowany był troską o jej dobro. Zmarła z powodu choroby nowotworowej. Była na tyle zaawansowana, że działanie operacyjne byłoby bez sensu, bo tylko przysporzyłoby jej dodatkowego cierpienia. Zasnęła w domu, bo miała encefalopatię – zatrucie organizmu substancjami związanymi z przebiegiem nowotworu.

Człowiek umiera, kiedy stwierdzamy nieodwracalne ustanie funkcji mózgu – tak mówi definicja.

Ona zapewne będzie się zmieniała. Orzekanie o śmierci mózgu odbywa się komisyjnie. Każdy przypadek rozpatrujemy indywidualnie, mając świadomość, że od takiego pacjenta możemy pobrać jeszcze narządy dla celów transplantacyjnych.

Może za jakiś czas mówienie o granicy śmierci się przesunie? Co z wszczepianymi podzespołami, które podtrzymują życie?

Japończycy wszczepili już rozruszniki do pnia mózgu i co jakiś czas w mediach pojawiają się informacje, że kolejna osoba się wybudziła. Jeżeli okazałoby się, że procedura wszczepiania rozrusznika daje bardzo dobre efekty, to być może zostaną wprowadzone kryteria obowiązkowego wszczepienia takich stymulatorów u ludzi, którzy dziś z medycznego punktu widzenia uważani są za straconych. To kolejne przekroczenie barier…

Ma pan wątpliwości przy orzekaniu o śmierci?

Zdaję sobie sprawę, że to zawsze jest wielka odpowiedzialność dla orzekających i dramat dla bliskich. Ale nawet w przypadku mojej rodziny byłbym tak samo konsekwentny, jak w przypadku innych.

Pan się w ogóle czegoś obawia na polu medycyny?

Po tylu latach pracy mogę powiedzieć, że to nieustanne przesuwanie granic, te ryzykowne terapie, to nic innego jak ciągła walka o to, by pomóc pacjentowi. By odzyskał nadzieję mówiąc: Jest dla mnie szansa.

Przemysław Nowacki – ur. 1950, profesor doktor habilitowany nauk medycznych, Kierownik Kliniki Neurologii Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie, wiceprzewodniczący Komitetu Nauk Neurologicznych PAN, mieszka w Szczecinie.

opr. ac/ac