Odpowiedzi na pytania dotyczące sztucznego odżywiania i nawadniania (Komentarz)

Kongregacja Nauki Wiary udzieliła odpowiedzi na dwa pytania, przedstawione przez Jego Ekscelencję Księdza Biskupa Williama S. Skylstada, przewodniczącego Konferencji Episkopatu Stanów Zjednoczonych Ameryki, w liście z dnia 11 lipca 2005 roku, dotyczące odżywiania i nawadniania pacjentów, którzy znajdują się w stanie powszechnie nazywanym «wegetatywnym». Przedmiotem pytań jest wątpliwość, czy odżywianie i nawadnianie tych pacjentów, szczególnie gdy odbywa się w sposób sztuczny, nie stanowi zbyt wielkiego obciążenia dla nich samych, ich rodzin i dla systemu sanitarnego, tak że mogłyby być uznane, również w świetle doktryny moralnej Kościoła, za środek nadzwyczajny i nieproporcjonalny, a w konsekwencji nieobowiązujący moralnie.

Jako argument na uzasadnienie możliwości zaprzestania odżywiania i nawadniania tych pacjentów przytacza się często przemówienie Papieża Piusa XII do uczestników Kongresu Anestezjologicznego z dnia 24 listopada 1957 roku. Papież zwrócił w nim uwagę na dwie ogólne zasady etyczne. Z jednej strony, zgodnie z tym, co mówi rozum przyrodzony i moralność chrześcijańska, w przypadku poważnej choroby pacjent i osoby, które się nim opiekują, mają prawo i obowiązek zastosować środki konieczne do zachowania zdrowia i życia. Z drugiej strony, obowiązek ten dotyczy zasadniczo tylko zastosowania takich środków, które, zważywszy na wszelkie okoliczności, są środkami zwyczajnymi, to znaczy nie stanowią nadmiernego obciążenia dla pacjenta ani dla innych osób. Surowsze zobowiązanie byłoby dla większości osób zbyt ciężkie i uczyniłoby zbyt trudnym osiągnięcie ważniejszych dóbr. Życie, zdrowie i cała doczesna aktywność są podporządkowane celom duchowym. Oczywiście to nie zabrania czynić więcej dla podtrzymania życia i zdrowia aniżeli to, co ściśle obowiązkowe, pod warunkiem niezaniedbywania ważniejszych obowiązków.

Przede wszystkim należy zauważyć, że odpowiedzi udzielone przez Piusa XII dotyczyły stosowania technik reanimacji i jej przerywania. Natomiast w analizowanym obecnie przypadku nie chodzi o tego rodzaju techniki. Pacjenci w «stanie wegetatywnym» samoistnie oddychają, w sposób naturalny trawią pokarmy, zachodzą u nich inne procesy metaboliczne, a ich stan jest stabilny. Nie mogą natomiast samodzielnie przyjmować pokarmu. Gdyby pokarm i płyny nie były im podawane w sposób sztuczny, umarliby, a przyczyną ich śmierci nie byłaby choroba czy «stan wegetatywny», a jedynie wycieńczenie i odwodnienie. Z drugiej strony, podawanie wody i pokarmu sztucznymi metodami zazwyczaj nie stanowi szczególnego obciążenia ani dla pacjenta, ani dla jego bliskich. Nie wiąże się z nadmiernymi kosztami, pozostaje w zakresie możliwości każdego systemu sanitarnego, utrzymanego na średnim poziomie, samo w sobie nie wymaga hospitalizacji i jest proporcjonalne do zamierzonych celów: niedopuszczenie do tego, by pacjent zmarł wskutek wycieńczenia i odwodnienia. Nie jest i nie ma być terapią rozstrzygającą, ale zwyczajną troską o podtrzymanie życia.

Tym natomiast, co może stanowić znaczne obciążenie, jest przedłużające się w czasie pozostawanie bliskiej osoby w «stanie wegetatywnym». Jest to obciążenie podobne do opieki nad osobą sparaliżowaną, ciężko chorym umysłowo, chorym w zaawansowanym stadium choroby Alzheimera itp. Osoby te potrzebują stałej opieki przez wiele miesięcy albo nawet i lat. Ale zasada sformułowana przez Piusa XII nie może być, z oczywistych racji, interpretowana w tym sensie, że jest dozwolone pozostawienie samym sobie, a tym samym skazanie na śmierć, pacjentów, w których przypadku zwyczajna opieka stanowi dla rodziny znaczne obciążenie. Nie w takim znaczeniu Pius XII mówił o środkach nadzwyczajnych.

Wszystko to pozwala sądzić, że w stosunku do pacjentów w «stanie wegetatywnym» należy zastosować pierwszą część zasady sformułowanej przez Piusa XII: w przypadku poważnej choroby istnieje prawo i obowiązek zastosowania środków koniecznych do podtrzymania zdrowia i życia. W pełni to potwierdza nauczanie Magisterium Kościoła, które rozwijało się w miarę postępów medycyny i rodzących się w związku z nimi wątpliwości.

Deklaracja o eutanazji, opublikowana przez Kongregację Nauki Wiary 5 maja 1980 roku, rozróżnia środki proporcjonalne i nieproporcjonalne oraz postępowanie terapeutyczne i zwykłą opiekę należną choremu: «W obliczu zagrażającej, pomimo zastosowanych środków, nieuchronnej śmierci wolno świadomie podjąć decyzję rezygnacji z zabiegów, które przyniosłyby tylko niepewne i uciążliwe przedłużenie życia, nie przerywając jednak normalnej opieki, należnej choremu w podobnych przypadkach» (część IV). Tym bardziej nie można przerwać zwyczajnej opieki nad pacjentami, którym bezpośrednio nie zagraża śmierć, jak zazwyczaj jest w przypadku osób znajdujących się w «stanie wegetatywnym»; u nich właśnie przerwanie zwyczajnej opieki spowodowałoby śmierć.

Papieska Rada «Cor Unum» opublikowała 27 czerwca 1981 roku dokument zatytułowany Kwestie etyczne odnoszące się do ciężko chorych i umierających, w którym, między innymi, stwierdza: «Pozostaje natomiast bezwzględny obowiązek dalszego stosowania, za wszelką cenę, tzw. środków «minimalnych», to znaczy takich, które normalnie i w zwyczajnych warunkach służą podtrzymywaniu życia (odżywianie, transfuzje krwi, iniekcje itp.). Przerwanie ich stosowania w praktyce oznaczałoby wolę położenia kresu życiu pacjenta» (n. 2. 4. 4).

W przemówieniu do uczestników międzynarodowego sympozjum na temat białaczki 15 listopada 1985 roku Papież Jan Paweł II, odwołując się do Deklaracji o eutanazji, wyraźnie stwierdził, że na mocy zasady proporcjonalności terapii nie wolno zaniechać «postępowania terapeutycznego mającego na celu podtrzymanie życia ani stosowania normalnych środków podtrzymujących życie», do których należy bez wątpienia podawanie pokarmu i płynów; i przestrzega też, że nie są dozwolone zaniechania, które mają na celu «skrócenie życia dla oszczędzenia cierpień pacjentowi albo jego bliskim».

W roku 1995 została opublikowana przez Papieską Radę ds. Duszpasterstwa Służby Zdrowia Karta Pracowników Służby Zdrowia. Jej punkt 120 wyraźnie stwierdza: «Odżywianie i nawadnianie, także w sposób sztuczny, wchodzi w zakres normalnych zabiegów zawsze należnych choremu, jeśli nie są ciężarem dla chorego; ich zaprzestanie może oznaczać prawdziwą i właściwą eutanazję».

Całkowicie jednoznaczne jest również przemówienie Jana Pawła II do grupy biskupów amerykańskich w czasie wizyty ad limina 2 października 1998 roku: odżywianie i nawadnianie są uznawane za podstawową opiekę i zwyczajne środki służące podtrzymaniu życia. Niedozwolone jest jej przerwanie albo niestosowanie, jeśli konsekwencją takiej decyzji byłaby śmierć pacjenta. Byłaby to eutanazja przez zaniechanie (por. n. 4).

W przemówieniu z 20 marca 2004 roku do uczestników międzynarodowego kongresu, który miał za temat «Terapie podtrzymujące życie a stany wegetatywne: postępy nauki i dylematy etyczne», Jan Paweł II potwierdził w bardzo jasny sposób to, co wynikało z powyżej cytowanych dokumentów, dając także ich właściwą interpretację. Ojciec Święty zwrócił uwagę na następujące kwestie:

1) «Dla określenia sytuacji pacjentów, którzy znajdują się w «stanie wegetatywnym» przez okres dłuższy niż rok, wprowadzono termin «trwały stan wegetatywny». W rzeczywistości jednak określenie to nie wiąże się z odrębną diagnozą, ale jedynie umowną prognozą, wynikającą z faktu, że przebudzenie pacjenta jest, ze statystycznego punktu widzenia, tym mniej prawdopodobne, im dłużej trwa stan wegetatywny» (n. 2) ¹.

2) Tym, którzy podają w wątpliwość «człowieczeństwo» pacjentów w «trwałym stanie wegetatywnym», należy przypomnieć, «że istotna wartość i osobowa godność każdego człowieka nie ulegają zmianie nigdy, niezależnie od konkretnych okoliczności jego życia. Człowiek, nawet ciężko chory lub niezdolny do wykonywania bardziej złożonych czynności, jest i zawsze pozostanie człowiekiem, nigdy zaś nie stanie się 'rośliną' czy 'zwierzęciem'» (n. 3).

3) «Znajdujący się w stanie wegetatywnym pacjent, w oczekiwaniu na przebudzenie lub na swój naturalny kres, ma prawo do podstawowej opieki zdrowotnej (odżywianie, podawanie płynów, higiena, zachowanie odpowiedniej temperatury itd.) oraz do leczenia zapobiegającego komplikacjom, które pociąga za sobą stan obłożny. Ma też prawo do odpowiedniej rehabilitacji oraz do uważnej obserwacji klinicznych oznak ewentualnego przebudzenia. Chciałbym zwłaszcza podkreślić, że podawanie pacjentowi wody i pożywienia, nawet gdy odbywa się w sposób sztuczny, jest zawsze naturalnym sposobem podtrzymania życia, a nie czynnością medyczną. W zasadzie zatem należy to uznawać za praktykę zwyczajną i proporcjonalną, a tym samym za moralnie nakazaną, w zależności od tego, w jakiej mierze i przez jaki czas zdaje się ona służyć właściwym sobie celom, czyli w danym przypadku odżywianiu pacjenta i łagodzeniu jego cierpień» (n. 4).

4) Wcześniejsze dokumenty zostały przywołane i zinterpretowane w takim właśnie sensie: «Obowiązek «zapewnienia pacjentowi standardowej w takich przypadkach opieki» (Kongregacja Nauki Wiary, Deklaracja o eutanazji, część IV) obejmuje między innymi odżywianie i podawanie płynów (por. Papieska Rada «Cor Unum», Kwestie etyczne odnoszące się do ciężko chorych i umierających, n. 2. 4. 4; Papieska Rada ds. Duszpasterstwa Służby Zdrowia, Karta Pracowników Służby Zdrowia, n. 120). Ocena szans, oparta na niskim prawdopodobieństwie powrotu do zdrowia, kiedy «stan wegetatywny» trwa ponad rok, nie może, z moralnego punktu widzenia, usprawiedliwić decyzji o zaniechaniu lub zaniedbaniu minimalnej opieki nad pacjentem, która obejmuje odżywianie i podawanie płynów. Jedyną i nieuniknioną konsekwencją takiej decyzji byłaby bowiem śmierć z głodu i z pragnienia. Dlatego też, jeśli jest podjęta świadomie i dobrowolnie, nabiera znamion autentycznej eutanazji przez zaniechanie» (n. 4).

Stąd też niniejsze «Odpowiedzi» Kongregacji Nauki Wiary pozostają zgodne z duchem wyżej cytowanych dokumentów Stolicy Apostolskiej, a w szczególności przemówienia Jana Pawła II z 20 marca 2004 roku. Wyrażają one dwie podstawowe treści. Po pierwsze, stwierdza się, że podawanie wody i pokarmu, także w sposób sztuczny, jest zasadniczo zwyczajnym i proporcjonalnym środkiem służącym podtrzymaniu życia pacjentów w «stanie wegetatywnym»: «Jest ono więc obowiązkowe w takiej mierze i przez taki czas, w jakich służy właściwym sobie celom, czyli nawadnianiu i odżywianiu pacjenta». Po drugie, uściśla się, że taki zwyczajny środek podtrzymywania życia należy zapewnić także osobom znajdującym się w «trwałym stanie wegetatywnym», są bowiem osobami ludzkimi i zachowują swą podstawową godność ludzką.

Stwierdzając, że podawanie pokarmu i wody jest zasadniczo moralnym obowiązkiem, Kongregacja Nauki Wiary nie wyklucza ewentualności, że w pewnych odizolowanych albo bardzo biednych regionach odżywianie i nawadnianie w sposób sztuczny mogą być fizycznie niemożliwe, a zatem ad impossibilia nemo tenetur; pozostaje jednak obowiązek zapewnienia minimalnej możliwej opieki i zatroszczenia się, na ile to możliwe, o środki konieczne do należytego podtrzymywania życia. Nie wyklucza się też, że pacjent na skutek zaistniałych komplikacji może nie być zdolny do przyswajania pokarmu i płynów, co uczyniłoby ich podawanie całkowicie nieużytecznym. Poza tym nie wyklucza się całkowicie ewentualności, że w pewnych rzadkich przypadkach sztuczne odżywianie i nawadnianie może być dla pacjenta nadmiernie uciążliwe bądź powodować wyjątkowe cierpienie fizyczne związane, na przykład, z komplikacjami wynikającymi z użycia aparatury.

Tego typu wyjątkowe przypadki w niczym nie naruszają jednak ogólnej zasady etycznej, według której podawanie wody i pokarmu, także wtedy, gdy odbywa się w sposób sztuczny, pozostaje zawsze środkiem zwyczajnym podtrzymania życia, a nie środkiem terapeutycznym. Dlatego też należy traktować je jako zwyczajne i proporcjonalne, także wtedy, gdy «stan wegetatywny» się przedłuża.

¹ Terminologia dotycząca różnych faz i form «stanu wegetatywnego» budzi kontrowersje, ale dla osądu moralnego nie ma to większego znaczenia.

opr. mg/mg