Zdrowie na wyczerpaniu

Nie dość, że w kraju szaleje grypa — świńska i sezonowa — i z powodu grypy dochodzi do zgonów. Nie dość, że część szpitali już dawno wyczerpała limity świadczeń medycznych zawartych w kontraktach z Narodowym Funduszem Zdrowia i może przyjmować pacjentów wyłącznie w sytuacji zagrożenia życia. Do akcji — w myśl zasady im gorzej, tym lepiej — wkroczył ponownie Ogólnopolski Związek Zawodowy Lekarzy, ogłaszając strajk . „Ten strajk będzie uderzał głównie w pacjentów i to oni są głównym celem” — napisali w tezach związkowcy. Jak to się ma do przysięgi Hipokratesa?

A miało być już wyłącznie dobrze, bo ujawniono koszyk gwarantowanych świadczeń medycznych. — I wreszcie teraz wiadomo, co się pacjentowi w ramach ubezpieczenia zdrowotnego należy — cieszyła się minister zdrowia Ewa Kopacz. Co konkretnie? To, co się należało dotąd. Minister Kopacz była z „koszyka” zadowolona. Zapewniała, że propozycja jest optymalna i w pełni zabezpieczona finansowo. Mijała się z prawdą.

Ratujące życie, czyli jakie?

Za procedury wykonane w zeszłym roku poza limitami szpitale dotąd nie mogą doczekać się pieniędzy, przez co rosną długi. Wiceminister zdrowia Jakub Szulc z PO mówi otwarcie, że mogą liczyć tylko na zwrot kosztów za świadczenia ratujące życie. A skoro tak, to wydłużają się szpitalne kolejki pacjentów czekających na operacje — co z tego, że na razie nieratujące życia, skoro za chwilę zdrowiu chorego może zagrażać katastrofa. Zdrowego człowieka na operację nie kieruje się. Dlatego nie ma się co dziwić dyrektorowi Szpitala im. Kopernika w Łodzi, który w liście do NFZ domaga się zdefiniowania, które operacje ratują życie, a które można uznać jako planowe. „Proszę określić, których pacjentów mamy zdyskwalifikować?” — pytał w liście dyrektor Wojciech Szrajber, bo Szpital im. Kopernika przyjął już tylu chorych, że przekroczył limit wyznaczony przez NFZ o 3 mln zł.

NFZ nie zamierza jednak brać na siebie odpowiedzialności, choć to instytucja podległa rządowi, który jest konstytucyjnie odpowiedzialny za dostęp pacjentów do świadczeń medycznych i ochronę zdrowia obywateli. — To nie urzędnicy mają określać, czy pacjent wymaga natychmiastowej pomocy, tylko lekarz — słyszymy z ust rzeczniczki NFZ Edyty Grabowskiej-Woźniak. Ale podział na operacje ratujące życie i planowe nie jest taki prosty. Chirurg Jacek Sałkowski ze Szpitala Praskiego w Warszawie mówi, że choć w zawodzie przepracował ponad 30 lat, nie wie na pewno, czy ból zamostkowy u pacjenta to już zawał, czy stan przedzawałowy. Każdy przypadek jest indywidualny i w takich sytuacjach zwłoka zawsze może okazać się dla pacjenta wyrokiem. Ciągle za mało mówi się o tym, że w polskim systemie ochrony zdrowia jest za mało pieniędzy. Przeznaczamy na to zaledwie 4,3 proc. Produktu Krajowego Brutto. Rząd PO-PSL nie rozwiązuje podstawowej kwestii — niedofinansowania systemu, bo minimum to przecież 6 proc. PKB. Za nami tylko Rumunia i Bułgaria. OZZL ogłosił strajk, bo — jak czytamy w tezach — „zasadniczą jego przyczyną jest wielka nierównowaga między ilością pieniędzy publicznych przeznaczanych na lecznictwo a zakresem świadczeń gwarantowanych, jakie za te pieniądze trzeba sfinansować. Doprowadziły do tego dwa konkretne zaniechania rządzących: brak prawdziwego «koszyka» świadczeń gwarantowanych (tzn. takiego, którego zawartość jest dopasowana do ilości pieniędzy publicznych) oraz niezwiększenie ilości pieniędzy publicznych przeznaczanych na lecznictwo, wbrew obietnicy premiera Donalda Tuska, złożonej publicznie na zakończenie «Białego szczytu» w marcu 2008”. A dopóki będzie nierównowaga, będzie strajk — oznajmili lekarze. OZZL domaga się od przyszłego roku obowiązkowej 10-procentowej składki zdrowotnej.

„Koszyk” oparty na fikcji

Tymczasem Rada Naukowa, w skład której wchodzą również lekarze, wystawiła „koszykowi” pozytywną cenzurkę pod względem merytorycznym i za doprecyzowanie tego, ile dana procedura kosztuje. Ostrzegła jednak, że należy dbać o to, żeby „koszyka” „nie rozsadzić”. Zdaniem Rady, może tak się zdarzyć, kiedy trafią do niego nieujęte w wykazie świadczenia lub z powodu wciąż rosnących cen wysokospecjalistycznych procedur i leków. Możemy uznać, że bez wpływu do systemu dodatkowego grosza rozsadzenie jest pewne. Ba! Ono już się dokonało, skoro wiele szpitali przekłada z braku pieniędzy i limitów planowane operacje — na rok przyszły.

Wypchnięcie procedury medycznej z „koszyka” będzie oznaczać dla pacjenta odpłatność. Nie przed wyborami, bo rząd i jego parlamentarne zaplecze są wyjątkowo wrażliwi na sondażowe słupki. Jeśli od początku rządów PO-PSL nie ma zgody na podniesienie zdrowotnej składki odliczanej od podatku — sięgnięcie do kieszeni pacjenta pozostaje tylko kwestią czasu. Platforma nie zamierza przecież zwiększać wydatków publicznych. Wprost przeciwnie — dążąc do szybkiego wprowadzenia euro, chce je dalej ciąć.

Niepokoi pojawiający się co rusz pomysł dwufilarowych obowiązkowych ubezpieczeń zdrowotnych, skonstruowanych na wzór II filara ubezpieczeń społecznych. Będzie o to krzyk, ale prywatne firmy ubezpieczeniowe już zacierają ręce, a „koszyk” jest dla nich punktem odniesienia. Dlatego trzeba zrozumieć apel związkowców do prezydenta Kaczyńskiego, którzy prosili o niepodpisywanie „koszykowej” ustawy, bo otwiera ona drogę do pobierania dodatkowych opłat za procedury, które mogą się za chwilę z „koszyka” wysypać. Tymczasem na dodatkowe opłaty i dodatkowe ubezpieczenia nie będzie stać paru milionów Polaków. Zresztą Polacy — jak wynika z październikowych sondaży — na dodatkowe opłaty się nie godzą i uważają, że opiekę zdrowotną powinno w ramach priorytetu zagwarantować państwo.

Według raportu Komisji Europejskiej, Polska zajmuje czołowe miejsca w UE w rankingach ubóstwa. Przed biedą nie chroni nawet praca, bo 13 proc. pracujących Polaków osiąga dochody, które skazują ich na życie poniżej minimum egzystencji. Rozwarstwienie społeczne, jakie zafundowaliśmy sobie w kraju narodzin Solidarności, z której wywodzi się wielu polityków decydujących od 20 lat o rozłożeniu kosztów ustrojowej transformacji, jest zawstydzające.

I nie widać dziś pomysłu minister Kopacz, co mają robić ludzie, których na opłacenie procedur spoza listy gwarantowanych świadczeń zdrowotnych nie będzie stać. Ale sygnał wydany przez nią jest czytelny. — Za każdym razem minister zdrowia na wniosek Agencji Oceny Technologii Medycznych będzie dokonywał zmian — powiedziała, informując, że wykazy procedur będą uzupełniane, ale też mogą zostać z „koszyka” wykreślone, co oznacza dla pacjenta odpłatność. Czy prezydent mógł nie podpisać „koszykowej” ustawy? Mógł zwlekać, ale sześć lat temu wyrok Trybunału Konstytucyjnego nakazał ustalenie zakresu przysługujących pacjentowi świadczeń medycznych.

Grzech pierworodny

Kiedy wprowadzano reformę ubezpieczeń zdrowotnych w 1998 r., pieniądz miał iść za pacjentem, koszty byłyby wreszcie możliwe do policzenia, co miało wyeliminować marnotrawstwo. A pacjent, dla którego dobra robiono tę reformę, miał mieć komfort leczenia, podobnie jak personel medyczny. Na ochronę zdrowia obiecywano 6 proc. PKB, a składka miała wynosić 13 proc. i odpisywano by ją od podatku. Ta reforma miała już u swego początku grzech pierworodny — zbyt niskie finansowanie. Wicepremier i minister finansów Leszek Balcerowicz jako szef koalicjanta — Unii Wolności powiedział, że zgadza się tylko na 7,5-procentową składkę zdrowotną odpisywaną od podatku. Oznaczało to, że nakłady na ochronę zdrowia będą za małe. Nie pomogły ani kasy chorych, ani potem powołanie Narodowego Funduszu Zdrowia z 16 wojewódzkimi oddziałami.

Nie starczało, a kontrakty na zakup świadczeń zdrowotnych zawierane były na dużo niższym poziomie ich faktycznych kosztów, co powodowało zadłużanie się placówek. O zwiększeniu zadłużenia decydowały również rosnące odsetki od zakupywanego na raty sprzętu medycznego, wzrost cen energii elektrycznej, cieplnej, leków oraz paliw. Również wzrost cen żywności, bo w szpitalach trzeba również karmić. Długi generowała także zbyt wolna restrukturyzacja zatrudnienia, mało efektywny sposób zarządzania. Ale dyscyplina finansowa się zmieniała, redukowano personel medyczny, na zewnątrz wielu szpitali wyprowadzono laboratoria, pralnie, a zamiast stołówek zaczęto stosować catering. Koszty zmalały; 60 proc. szpitali nie miało już długów. W tym momencie PO oznajmiła, że uzdrowieniem sytuacji ma być przekształcanie szpitali publicznych w spółki prawa handlowego.

Gdy prezydent zawetował tę ustawę, PO wymyśliła plan „B”, który szpitalom, pragnącym się przekształcić, gwarantował częściowe oddłużenie. Ale i ten plan z powodu kryzysu, dużego bezrobocia i mniejszych wpływów do NFZ wziął w łeb. Dziś dyrekcje wielu szpitali, które zdecydowały się na spółki, plują sobie w brodę, bo z powodu niedoszacowanej przez NFZ wartości świadczeń medycznych placówki zadłużają się w dalszym ciągu.

Warto zajrzeć do raportu, który na zlecenie Instytutu Badań Nad Gospodarką Rynkową przygotował dr Wojciech Misiąg. Raport został upubliczniony w ubiegłym roku, ale pominęła go PO, bo był niewygodny. Misiąg twierdzi, że szpitale nie powinny być przekształcane w spółki prawa handlowego, gdyż ich misją jest leczenie pacjentów, a nie zarabianie pieniędzy. Mogą się bilansować, jeśli będą właściwie zarządzane, zniesione zostaną limity na leczenie, a kompetencje i odpowiedzialność za zapewnienie dostępu obywateli do usług medycznych trzeba ponownie zdefiniować i uzgodnić pomiędzy Ministerstwem Zdrowia, Narodowym Funduszem Zdrowia i jednostkami samorządu terytorialnego. Bo jest bałagan.

W latach 1989-94 Misiąg był wiceministrem finansów odpowiedzialnym za budżet u boku Balcerowicza. Jest ekspertem Sejmu, Senatu i Banku Światowego, czynnym profesorem wykładowcą, a w 2003 r. pracował w NIK. Zauważa on, że prywatyzacja nie daje gwarancji na lepsze zarządzanie i krytykuje plany przekształcenia szpitali w spółki prawa handlowego, ponieważ ten warunek nie jest żadną gwarancją pomyślnej restrukturyzacji. — Nie ma takich rzeczy, które da się zrobić w spółce, a nie da się zrobić w ZOZ — podkreślił Misiąg. Życie pokazuje, że miał rację.

opr. mg/mg