Bioetyka prima facie

Tom L. Beauchamp, James F. Childress, ZASADY ETYKI MEDYCZNEJ, tłum. i wstęp W. Jacórzyński, Książka i Wiedza, Warszawa 1996, ss. 552

Fragmenty entuzjastycznych opinii na temat recenzowanego podręcznika umieszczone na obwolucie książki (w oryginalnym wydaniu Principles of Biomedical Ethics, New York - Oxford 19944, umieszczono ich znacznie więcej niż w polskim tłumaczeniu) zapowiadają wręcz pasjonującą lekturę. Recenzowana pozycja nie wywołała we mnie jednak podziwu dla etycznej wrażliwości autorów, co najwyżej dla ich erudycji. Zdaję sobie sprawę, że wypowiadam się na temat książki, która doczekała się już czterech wydań w języku angielskim i wpisała się na stałe do kanonu współczesnej literatury z zakresu bioetyki, mimo to pozwolę sobie podać w wątpliwość niekłamany sukces podręcznika. Sukces ten jest dla mnie zresztą zrozumiały ze względu na określony klimat uprawiania bioetyki. Ponieważ jest mi on obcy, lektura podręcznika skłoniła mnie raczej do ponownego przemyślenia, czym jest bioetyka i jakie jest jej miejsce w całej dziedzinie etyki wyznaczone specyficznym dla bioetyki zakresem zagadnień. Pod tym też kątem spróbuję przyjrzeć się formalnym ramom i merytorycznej zawartości podręcznika.

Autorzy książki o tyle nie ułatwiają recenzentowi zadania, że nie podają nigdzie definicji bioetyki. W dość mglisty sposób informują czytelnika, że celem książki jest "opracowanie podstaw do wydawania sądów moralnych oraz podejmowania decyzji we współczesnej medycynie" (s. 11). Wachlarz problemów niesionych przez tę ostatnią jest dość szeroki, obejmuje kwestie etyczne, polityczne, społeczne, gospodarcze oraz prawne. Trudno wyczerpać tak bogatą problematykę w jednym tylko podręczniku. Wszystkie wymienione aspekty rozwoju współczesnej medycyny są jednak w mniejszym bądź większym stopniu obecne w dyskusji nad poszczególnymi zasadami etyki medycznej, co jest dowodem wyjątkowej erudycji autorów. Terminy "etyka medyczna" oraz "bioetyka" są stosowane przez autorów zamiennie - w moim przekonaniu odnoszą się one jednak do dwóch zakresowo różnych, choć posiadających pewną wspólną część dziedzin. Nie wszystkie problemy etyczne wynikające z rozwoju współczesnej medycyny można nazwać bioetycznymi i odwrotnie. Zacznijmy od tego, jaki zakres wyznaczają etyce medycznej autorzy podręcznika.

Całość problemów etyki medycznej podlega, jak utrzymują Beauchamp i Childress, czterem zasadom: zasadzie szacunku dla autonomii, zasadzie nieszkodzenia, zasadzie dobroczynności i zasadzie sprawiedliwości (taki sam porządek zasad etyki medycznej znajdujemy w pozycji: R. Gillon, Etyka lekarska. Problemy filozoficzne, tłum. A. Alichniewicz, A. Szczęsna, Warszawa 1997). Potraktowana jako nadrzędna, zasada szacunku dla autonomii jest w przekonaniu autorów podstawą do podejmowania wszelkich decyzji w medycynie, w tym szczególnie decyzji ograniczonych zasadą nieszkodzenia. Wyższość wymienionej na trzecim miejscu zasady dobroczynności polega na tym, że wykracza poza minimalistyczny program moralności wyznaczony przez dwie poprzednie, odwołując się do pozytywnych kroków zmierzających do udzielenia pomocy. Ponieważ brak wystarczającej ilości środków sprawia, że nie jesteśmy w stanie pomóc wszystkim, zasada sprawiedliwości pomaga nam rozstrzygnąć dylematy związane z ich podziałem. Omówieniu kolejnych zasad poświęcają autorzy rozdziały od 3 do 6, a więc sam trzon książki. W dwóch wcześniejszych rozdziałach (najbardziej zaangażowanych filozoficznie) Beauchamp i Childress wyjaśniają sposoby uzasadniania norm oraz przedstawiają rodzaje teorii etycznych, w ramach których normy te są uzasadniane i uszczegółowiane. Dwa ostatnie rozdziały (7 i 8) stanowią próbę odniesienia uszczegółowionych norm do relacji: pacjent-lekarz; przynoszą także propozycję idealizacji zasad przez odwołanie się do cnót i moralnego heroizmu. Zasady etyki medycznej nie mają, zdaniem autorów podręcznika, rangi ścisłych dyrektyw, są ogólnymi drogowskazami pozostawiającymi nam wolną rękę w wydawaniu sądów w konkretnych decyzjach. W wyniku uszczegółowienia zasad powstają trzy rodzaje reguł: treściowe (np. reguła prawdomówności), upoważnienia (np. kto może występować w zastępstwie niepoczytalnego pacjenta) i proceduralne (np. reguły precyzujące podział deficytowych środków medycznych). Mimo znacznej rozpiętości wszystkie reguły miałyby podlegać czterem zasadom. Na pytanie, czym tłumaczy się liczba zasad, nie znajdujemy w książce wyraźnej odpowiedzi, autorzy wskazują raczej na ich źródło, i tutaj zaczyna się już bardziej mój niż autorów problem.

Źródła zasad upatrują bowiem Beauchamp i Childress w moralności potocznej (s. 116). Moralności potocznej nie utożsamiają jednak wprost z potocznymi pierwowzorami, potoczne pierwowzory zostają poddane analizie pod kątem wewnętrznej spójności z pozostałymi zasadami, a następnie interpretacji: wyważeniu i uszczegółowieniu i dopiero jako takie zasługują, jak twierdzą autorzy, na miano zasad etyki medycznej. Jako takie są zasadami obowiązującymi prima facie. Obowiązek prima facie jest wiążący tak długo, dopóki nie zostanie zdominowany przez jakiś inny, nie ma więc charakteru absolutnego. Aby dokonać wyboru właściwego postępowania, winno się "wyważyć", dokonać bilansu wszystkich kolidujących ze sobą obowiązków prima facie. Uzasadniony wybór zakłada, że za nim - i zarazem za naruszeniem normy, która "przegrała" w wyważaniu - stoją dobre racje. W jaki sposób można zdobyć owe racje? Naruszenie normy "obwarowane" jest spełnieniem dodatkowych warunków. Wskazują one najogólniej na minimalizowanie negatywnych skutków pogwałcenia normy i maksymalizację dobrych. Wyważanie nie gwarantuje, że uzyskamy jasne i dokładne wskazówki odnośnie do postępowania w konkretnych sytuacjach, teoria etyczna nie dostarcza bowiem uniwersalnej recepty postępowania. Pozostawienie decydującemu wolnej ręki w sprawie rozsądzenia, którą z kolidujących zasad winien wybrać, otwiera drogę do negocjacji i kompromisów, co, zdaniem autorów podręcznika, jest pozytywną stroną teorii, pozwala bowiem obronić się przed zarzutem, że "zasady nie podlegają dyskusji i tyranizują nasze życie" (s. 117).

Wyważaniu miałyby nie podlegać jedynie pewne specyficzne normy o wydźwięku zdecydowanie absolutnym, na przykład zakaz torturowania i okrutnego obchodzenia się z ludźmi, nie można bowiem, jak utrzymują Beauchamp i Childress, wskazać racji usprawiedliwiającej ich dokonanie. Czy takich racji rzeczywiście nie można wskazać, wydaje się sprawą dyskusyjną. Co prawda istnieje dzisiaj zdecydowany sprzeciw wobec zadawania fizycznych tortur, nie mniejszą torturą wydaje się jednak psychiczna presja szantażu. Czy możliwość uzyskania dzięki niej cennych informacji pozwalających na przykład uratować czyjeś życie nie mogłaby stanowić wystarczającej racji dla jej usprawiedliwienia? Na podstawie zaproponowanej przez autorów podręcznika metody wyważania i uszczegółowiania należałoby oczekiwać odpowiedzi twierdzącej...

Normy zawdzięczają swój absolutny wymiar, jak utrzymują Beauchamp i Childress, również znaczeniu słów użytych do ich sformułowania. Morderstwo to inaczej nieuzasadnione zabójstwo, czyli zabójstwo bez "dobrych racji" (s. 42). Nie można zatem twierdzić, że zabójstwo jest złe w każdej sytuacji. Zabijanie jest złe prima facie, w pewnych okolicznościach może być wszakże jedynym sposobem wypełniania obowiązków (mowa o tym szeroko w rozdziale 4). Autorzy podręcznika przyznają, że nieuchronną konsekwencją przyjętego przez nich stanowiska jest relatywizm, twierdzą jednak, że odnosi się on do sądów szczegółowych, a nie do zasad. Różnorodności sądów nie da się wprawdzie wyeliminować, ale wszystkie one potrzebują uzasadnienia, czyli odwołania się do jednej ze wskazanych w podręczniku zasad. Ponieważ cztery zasady etyki medycznej wykazują spójność z innymi aspektami życia moralnego, można je przyjąć jako podstawę teorii. Beauchamp i Childress podkreślają, że "nie istnieje jedna zasada, pojęcie czy idea najwyższego dobra, z której można by wywieść pozostałe elementy moralności" (s. 117); różnorodność, konfliktowość i wieloznaczność życia moralnego nie są - jak czytamy w podręczniku - powodem do tragedii, możemy ubolewać, że życie moralne nie jest jednoznaczne, nie możemy jednak winić teorii etycznej za to, że jest realistyczna i uwzględnia rzeczywistość taką, jaka jest.

Nie podzielam optymizmu autorów, ich "realizm" wydaje mi się prima facie niebezpieczny, a teoria prima facie nie do przyjęcia, co też postaram się "wyważyć" i "uszczegółowić".

Analiza różnych rodzajów teorii etycznych (można dyskutować nad trafnością ich wyboru), od której Beauchamp i Childress rozpoczynają prezentację zasad etyki medycznej, stanowi bez wątpienia słuszny i obiecujący punkt wyjścia w dyskusji. Poprzestanie na samej technice uzasadniania i formalnych warunkach ścisłości, wiarygodności, zupełności i autonomii sprawia jednak, że otrzymujemy kryterium, a raczej kryteria (w dyskutowanej teorii brak jednego podstawowego kryterium), treściowo puste. Wyrastające z moralności potocznej zasady prima facie pojawiają się trochę na wzór deus ex machina, odnosi się przy tym wrażenie, że w ujęciu autorów stanowią one nie tylko podstawę etyki medycznej, ale również samej etyki. Beauchamp i Childress potwierdzają, że sformułowane przez nich zasady są pozbawione treści, nie postrzegają tego jednak jako błąd. Traktują je jako klasyfikujący schemat, który dopiero przez uszczegółowianie i interpretację zostaje napełniony treścią. Pytanie, skąd mają czerpać ową treść. Czy wspólna nam wszystkim intuicja moralna, na którą powołują się autorzy, a istnieniu której nie chcę bynajmniej zaprzeczać, nie prowadzi nas jeszcze krok dalej - do pytania o rację przyjmowanych intuicyjnie zasad? Czy rezygnacja z poszukiwania owej racji (nawet przy zachowaniu logicznej spójności formułowanych zasad) nie sprawia, że stoimy raczej na gruncie etologii niż etyki?

Problemy natury moralnej niesione przez współczesną medycynę, które, w zamyśle Beauchampa i Childressa, mają być rozstrzygane przy pomocy zaproponowanych przez nich zasad, dotyczą relacji: pacjent - lekarz, pacjent - służba zdrowia. Można by je w związku z tym nazwać zamiennie zasadami etyki lekarskiej. Dystrybucja środków medycznych, szeroko omawiana przez autorów w ramach zasady sprawiedliwości, więcej ma do czynienia z polityką zdrowotną państwa niż z życiem tego oto konkretnego pacjenta. Nie jest to, w moim przekonaniu, bioetyka sensu stricto. Zasady dystrybucji mogą być uszczegółowiane w zależności od przyjętej koncepcji sprawiedliwości, systemu ubezpieczeń, rozwiązań prawnych. Dystrybucja środków służących życiu winna się nadto posiłkować jakimś kryterium życia - i w tym momencie dotykamy już bioetyki.

Bioetyka zaczyna się bowiem tam, gdzie problem moralny dotyczy wprost ludzkiego życia - w tym sensie jej problematyka wykracza w dużej mierze poza nakreślone w podręczniku ramy. Zasady etyki medycznej wchodzą w zakres jej zainteresowań w miarę, jak podejmują kwestie związane z cielesną egzystencją człowieka (których nie brak w recenzowanym podręczniku). Jako taka, bioetyka obejmuje również szereg bardziej teoretycznie niż praktycznie uwikłanych kwestii, związanych na przykład z koncepcją osoby ludzkiej i wynikającą z niej kwestią wartości ludzkiego życia, statusem osobowym ludzkiego embrionu oraz możliwością naruszenia i zmiany genetycznej konstytucji człowieka. Kwestie te związane są z kolei nieodłącznie z prezentowaną przez daną teorię antropologią, znajdując w niej zarazem swoje ostateczne uzasadnienie. Jeśli gdzieś, to właśnie tutaj należałoby szukać wypełniającej moralne dyrektywy etyki, a w niej bioetyki, treści (zauważmy, że nie jest to treść, która mogłaby podlegać "wyważaniu"). Wobec braku treściowego dopełnienia zaproponowane przez autorów zasady stanowią "nadbudowę" bez "bazy", skąd, jak sądzę, wynika ich techniczny raczej niż etyczny charakter.

Jakie są konsekwencje uszczegółowiania tak pojętych zasad? Tytułem przykładu: obowiązek prawdomówności nie znajduje ostatecznego uzasadnienia, interpretacja zasady podwójnego skutku napotyka na sprzeczności nie do przezwyciężenia (s. 219-222), podstawowy problem eutanazji upatruje się nie w jej legalizacji, lecz w odpowiedzi na pytanie, jakie rodzaje asysty przy umieraniu są dobrowolnie usprawiedliwione (s. 249), a pojawiająca się w podręczniku kategoria "jakości życia" podlega - podobnie jak uszczegółowiane reguły - procedurze wyważania. Autorzy dostrzegają wprawdzie trudności, w jakie uwikłane są psychometryczne czy decyzyjno-analityczne metody określania jakości życia, zalecając szczególną czujność w proponowaniu jakościowych kryteriów, lecz mimo to uznają ich ustalenie za zasadne. Dzięki nim zdobyć bowiem można "społeczny profil preferencji" potrzebny do dystrybucji środków medycznych. Kategoria "jakości życia" tworzona jest zatem na użytek dystrybucji!

Nie przeczę, że służby medyczne muszą się jakoś uporać z problemem podziału środków ratujących życie w sytuacji, gdy potrzeby przekraczają możliwości, sądzę jednak, że jakimkolwiek próbom ustalania kryteriów, które nie będą wtórne względem centralnego dla bioetyki kryterium nie "jakości", lecz "wartości" ludzkiego życia, grozi arbitralność (wielość proponowanych kryteriów jest tego najlepszym dowodem). Pytanie o wartość ludzkiego życia odsyła nas do antropologicznych założeń teorii. Jeśli w bioetyce chodzi ostatecznie o osobę ludzką, a nie o technikę rozsądzania moralnych dylematów, antropologiczne założenia są jej nieodłącznym elementem. Do nich prowadzi zarówno potoczna intuicja poszukująca racji dla przyjmowanych powszechnie zasad, jak i pytanie o rzeczywiste dobro osoby. Bez owych założeń bioetyka staje się kazuistycznym "zbiorem zasad bez zasady", bioetyką prima facie. Nie twierdzę, że wyróżnienie czterech zasad etyki medycznej jest chybione, myślę jednak, że należałoby je usytuować "piętro niżej", podporządkowując bezwzględnemu nakazowi szacunku dla ludzkiego życia. Wypowiadając taką oto absolutystyczną tezę, nie mam złudzeń, że rozwiąże ona wszelkie moralne dylematy współczesnej bioetyki. Z całą pewnością nie kładzie ona kresu trudnym sporom i różnorodnym opiniom, stanowi jednak pewien constans, bez którego rozstrzyganie sporów w bioetyce wydaje mi się nie mającym końca ścieraniem arbitralnie stanowionych tez.

Wypowiadając się krytycznie na temat podręcznika, nie uważam bynajmniej czasu spędzonego na jego lekturze za stracony. Oprócz wspomnianego erudycyjnego bogactwa podręcznik Beauchampa i Childressa daje dobre rozeznanie w jednym ze sposobów uprawiania bioetyki. Nie wydaje mi się on co prawda słuszny, ale to nie powód, by go ignorować i nie korzystać z przemyśleń autorów tam, gdzie proponowane przez nich dyrektywy chronią rzeczywiste dobro osoby. Pozostaje to zgodne z opinią Beauchampa i Childressa, zdaniem których "wychodząc z odmiennych stanowisk, można bronić mniej więcej tych samych zasad, obowiązków, praw, rozwiązań i cnót" (s. 122). Niepokoi mnie owo "mniej więcej"...

BARBARA CHYROWICZ SSpS, ur. 1960, dr filozofii, adiunkt w Katedrze Etyki Szczegółowej KUL.