Pomoc psychiczna osobom umierającym

Człowiek w stanie terminalnym staje mniej lub bardziej świadomie wobec perspektywy utraty życia.¹ Reakcje psychiczne na stan terminalny zależą zarówno od uwarunkowań "zewnętrznych", jak i "wewnętrznych" - pozostających w bezpośrednim związku z intelektualną oceną sytuacji oraz ze stanem emocjonalnym. Uwarunkowania zewnętrzne to przede wszystkim dobra kontrola objawów (w sensie opanowania bólu i innych dolegliwości somatycznych), a także dobra organizacja opieki, zabezpieczająca najważniejsze potrzeby bytowe chorego. Spełnienie tych warunków jest podstawą - dopiero po ich zrealizowaniu można podjąć się dalszej pomocy choremu, analizując bardziej szczegółowo jego uwarunkowania wewnętrzne. Reakcja na sytuację terminalną zależy w dużym stopniu od osobistej, wytworzonej w ciągu życia postawy wobec procesu umierania i zjawiska śmierci. Postawa ta jednak, oprócz cech indywidualnych, zależy także od aktualnych wpływów kulturowych, obyczajowych i tradycji.

W ostatnich czasach obserwujemy w tej dziedzinie duże zmiany. Dawniej na przykład ideałem "dobrej śmierci" było takie zakończenie ziemskiej egzystencji, które zapewniałoby szczęśliwe życie wieczne. Zwracano więc przede wszystkim uwagę na fakt pojednania się z Bogiem, wyrównanie rachunków z ludźmi i dobre przygotowanie się do świadomie przeżywanego samego "obrzędu umierania" (powszechna np. w średniowieczu ars moriendi). Wyrazem takiej postawy był śpiewany dotąd fragment suplikacji "od nagłej i niespodziewanej śmierci zachowaj nas Panie...". W procesie umierania koncentrowano się głównie na opracowaniu godnego rytuału odejścia, mniejszą wagę zwracając na przykład na dolegliwości fizyczne lub stan psychiczny osoby umierającej.

Badania ostatnich lat wykazują, że ogromna większość respondentów prezentuje postawę "mieszaną", w której elementy dawnego podejścia do śmierci współwystępują z nowym. I tak badani najczęściej wyrażają opinię, że warunkiem dobrej śmierci jest otoczenie osoby umierającej ciepłą obecnością bliskich jej osób. Podkreślają również nadal jako bardzo ważne pojednanie z Bogiem lub czyste sumienie. Prócz tego stwierdzają często (nierzadko na pierwszym miejscu!), że proces umierania powinien być pozbawiony dolegliwości fizycznych (zwłaszcza bólu). Ideałem dobrej śmierci staje się ponadto śmierć nagła, najchętniej podczas snu, występująca u osób do końca sprawnych fizycznie.

Z psychologicznego punktu widzenia problem śmierci jako odejścia z tego świata postrzegany jest w kategoriach utraty wartości, a więc sytuacji, jakich człowiek przeżywa bardzo wiele. Wybór jednej wartości wiąże się przeważnie z rezygnacją z innej. Wybierając określony zawód, pozbawiamy się możliwości realizowania się w innym, wiążąc się z jednym partnerem, tracimy innych itp. Perspektywa utraty podstawowej wartości - życia - łączy się z niepewnością (mniej lub bardziej uświadomioną), co uzyskamy w zamian. To wyzwala bardzo silne reakcje emocjonalne, wobec których człowiek uruchamia strategie, jakimi posługiwał się dotychczas, rozwiązując swoje problemy życiowe. I tak osoby aktywne, przyzwyczajone do samodzielnego przezwyciężania trudności decydują się zwykle na walkę o życie, sięgając po środki paramedyczne, zmieniając dietę, tryb życia, czasem również podejmując pertraktacje z Panem Bogiem i starając się na różne sposoby skłonić Go do zmiany decyzji. Te osoby - jeśli stan fizyczny im na to pozwala - chętnie współpracują z psychoterapeutą (na przykład oczekując od niego wskazówek, w jaki sposób wykonywać relaksację lub wizualizację), poddają się hipnozie itp. Zwykle są to osoby bardzo oczytane w zakresie psychologicznych metod walki z rakiem i wiążą z tym duże nadzieje, czasem może zbyt duże.

Przeciwieństwem tej grupy są osoby pozbawione wiary w skuteczność jakichkolwiek działań, trochę fatalistycznie zdające się na bieg wydarzeń. W tej grupie znajdują się chorzy reagujący na ogół spokojnie na swoją sytuację. Wychodzą oni z założenia, że "każdy musi umrzeć", że "taka jest naturalna kolej rzeczy". W postawie tej można czasem dostrzec przewagę elementów rezygnacji, podbarwionej uczuciem żalu z powodu uświadomionej straty. U innych przeważa akceptacja oparta na przeświadczeniu, że dotychczasowe życie było wartościowe i spełnione, a jego zakończenie rozpocznie lepszą egzystencję "tam", po drugiej stronie - taka postawa nie zdarza się jednak często. Zdecydowanie częściej natomiast obserwujemy chorych, którzy - nie mogąc się pogodzić z perspektywą utraty życia - przyjmują strategię zaprzeczania, udając nawet przed sobą, że ich sytuacja zdrowotna - wbrew oczywistym faktom - jest coraz lepsza. Istnieją także osoby bierne i z natury skłonne do pesymizmu, które na stan choroby reagują od początku silnym przygnębieniem, wręcz rozpaczą, będącą wyrazem ich bezradności i braku nadziei.

Jak wspomniałam, reakcje psychiczne ludzi umierających zależą nie tylko od stosowanych przez nich dotychczas strategii wobec trudności - zależą one także od hierarchii przyjętych przez nich w ciągu życia wartości.

Wiemy, że człowiek osiąga dojrzałość psychiczną w procesie wieloetapowym i że dojrzewanie psychiczne oznacza nie tylko stopniowy rozwój sprawności umysłowych, lecz także ewolucyjny rozwój potrzeb, będących odzwierciedleniem uznawanych przez niego wartości. I tak na etapie ewolucyjnie najniższym dominują potrzeby wartości biologicznych: jedzenia, picia, snu, komfortu fizycznego oraz stabilnych warunków otoczenia. Ich zaspokojeniu towarzyszą uczucia zadowolenia, przyjemności i spokoju. Etap wyższy charakteryzują potrzeby społeczne. Wartością dominującą stają się egocentrycznie pojmowane doznania życzliwości, akceptacji, przynależności. Występują tu także wyraźne potrzeby własnej wartości, godności i znaczenia. Etap najwyższy oznacza pojawienie się potrzeb prospołecznych, a także potrzeby samodoskonalenia. Na tym etapie zaczynają dominować potrzeby duchowe i religijne. Człowiek w większym niż dotąd stopniu dostrzega wartość wolności, sensu życia, zachwyca się pięknem lub prawdą, szuka relacji z Bogiem.

W sytuacji poważnej, zagrażającej życiu choroby ten wypracowany w ciągu życia układ priorytetów ulega czasowemu (lub trwałemu) odwróceniu. Jako najważniejsze jawią się ponownie potrzeby wartości najbardziej zagrożonych: bezpieczeństwa i komfortu fizycznego (np. usunięcie dolegliwości!). Następnie bardzo ważne staje się poczucie akceptacji i życzliwości otoczenia, a także - zapewnienie poczucia własnej godności. Inne potrzeby stają się w tym stanie jakby mniej ważne.

Pewien wyjątek od tej reguły stanowią potrzeby religijne, które w obliczu śmierci stają się często ważniejsze, niż były dotąd. Muszę tu jednak na podstawie wieloletnich doświadczeń dodać, że dzieje się tak przeważnie u ludzi, dla których sprawy te w ciągu ich życia były zawsze dość istotne, bądź też u takich, którzy kiedyś - w dzieciństwie lub młodości - zetknęli się z problemem Boga. Ci, którzy nigdy nie mieli doświadczeń religijnychi u których potrzeba Boga wcale się nie rozwinęła, nie są na ogół skłonni do szukania Go na ostatnim etapie swego życia.

Pomoc psychologiczna osobom umierającym powinna brać pod uwagę wszystkie wyżej omówione uwarunkowania. Ogólnie trzeba powiedzieć, że ludzie zbliżający się do kresu życia nie są najczęściej w stanie dokonać radykalnej przebudowy osobowości (która jest np. celem głębokiej psychoterapii). Są na to za słabi, często zmęczeni, cierpiący i niezdolni do podjęcia długotrwałego i poważnego wysiłku. Pozostaje zatem - jako metoda z wyboru - psychoterapia podtrzymująca. Naczelną zasadą w pracy tego typu jest posługiwanie się metodą życzliwej i czujnej obserwacji chorego, stwarzającej punkt wyjścia do działań dostosowanych do jego potrzeb i reakcji. Chory jest osobą dyktującą nam sposób postępowania. Nie wolno mu niczego narzucać ani też działać zbyt pochopnie. Trzeba pamiętać, że każdy ma swój własny rytm i model przeżywania życia, którego w żadnym razie nie powinno się naginać do własnych wyobrażeń tego, "jak powinno być".

W odniesieniu do chorych walczących o życie, a zwłaszcza wobec negujących rozpoznanie choroby, którzy nie chcą przyjąć do wiadomości faktu zbliżającej się śmierci, musimy założyć, że chociaż człowiek ma prawo do prawdy o swoim stanie, to nie ma obowiązku jej poznania. Nie wolno zatem tych złych informacji przekazywać rutynowo, bez uprzedniego upewnienia się, że chory ich rzeczywiście pragnie, że do nich dojrzał. Przekazywanie prawdy o złym rokowaniu powinno być procesem wieloetapowym, a stopniowe dawkowanie informacji dostosowane do indywidualnych możliwości przyjęcia ich treści bez psychicznego załamania. Należy uzupełnić je wsparciem osób bliskich, stworzyć okazję do dłuższej rozmowy, umożliwiającej wygadanie się, wyrzucenie z siebie ewentualnych pretensji, płacz względnie inne formy rozładowania napięcia emocjonalnego.

Osoby, które rozbudzają w sobie nierealne nadzieje, stosują środki paramedyczne lub inne metody niekonwencjonalne, są szczególnie narażone na niebezpieczeństwo załamania - wówczas gdy okaże się, że sposoby te zawiodły. Niebezpieczeństwo załamania psychicznego, zwłaszcza w formie silnego przygnębienia lub lęku, grozi poza tym osobom skłonnym z natury do reakcji tego typu lub pozbawionym wsparcia ze strony otoczenia czy borykającym się z nie załatwionymi sprawami życiowymi.

W każdym wypadku dużego nasilenia emocji pomocna okazuje się zachęta do rozładowania przez "wyrzucenie" ich z siebie, a także życzliwe wysłuchanie i wspólne stworzenie "listy problemów", które najbardziej choremu ciążą. Trzeba przy tym bardzo mocno podkreślić, że pomoc psychologiczna w takich wypadkach nie polega na "załatwieniu spraw za chorego". Pomoc ta ma na celu uspokojenie i wsparcie psychiczne poprzez życzliwą i empatyczną obecność, co daje choremu możliwość lepszego zrozumienia siebie przez spojrzenie na swoje sprawy z pewnego dystansu. Dobra pomoc psychologiczna oznacza także uzdolnienie chorego do podjęcia właściwych decyzji i samodzielnego rozstrzygnięcia własnych problemów. Nie należy zbyt pochopnie udzielać rad, chociaż czasem oczywiście jest to potrzebne - zawsze jednak po uprzednim bardzo dokładnym ustaleniu sytuacji i okoliczności towarzyszących.

Niewskazane są także konwencjonalne, nic nie znaczące rady w rodzaju: "nie powinien się Pan martwić", "uszy do góry" lub obietnice bez pokrycia: "wszystko będzie dobrze", "jeszcze Pan będzie tańczyć na weselu syna" itp.

W rozmowach z osobą umierającą należy pamiętać, że często znacznie ważniejsze od słów są symbole, postawa, gesty, spojrzenia i uśmiech. Spokojna i pogodna atmosfera oraz próba spełnienia ważnych dla tego konkretnego chorego potrzeb (ustalanych częściej na podstawie obserwacji zachowania i reakcji niż bezpośrednich wypowiedzi) są podstawą umiejętnie świadczonej pomocy psychologicznej. Trzeba też pamiętać, że na rozmowę z chorym o ważnych sprawach życia i śmierci trzeba sobie zasłużyć. Liczy się w niej nie tylko gotowość słuchania i życzliwość, ale może przede wszystkim - osobowość psychoterapeuty, jego wewnętrzny spokój, dojrzałość i przemyślany własny stosunek do podstawowych problemów egzystencjalnych, które to właściwości chory bezbłędnie wyczuwa.

Wydaje się poza tym, że oprócz bezpośrednio podejmowanych prób pomocy psychologicznej bardzo ważne są na dłuższą metę działania profilaktyczne. Wspomniane na wstępie opinie na temat "dobrej śmierci" świadczą na ogół o wielkim lęku i braku psychicznego przygotowania do tego etapu życia wśród ogółu społeczeństwa. Trzeba więc chyba o tym więcej mówić, i to nie tylko o dość wąsko pojmowanym aspekcie medycznym (choć to również bardzo ważne), ale szerzej - w kontekście obyczajowym, kulturowym, filozoficznym i religijnym.

Trzeba też o tym częściej myśleć.

KRYSTYNA DE WALDEN-GAŁUSZKO, prof. dr hab. med., kierownik Zakładu Medycyny Paliatywnej Akademii Medycznej w Gdańsku.