Spotkanie chorego

Jednym z zagadnień, które budzą najwięcej emocji, gdy mowa o psychoterapii, jest wzajemne oddziaływanie rozumienia teoretycznego, praktyki. Obawy, jakie powstają w związku z tym, wyraził już w niniejszym numerze o. Józef Augustyn SJ. Lęk przed "instrumentalizacją" pacjenta, lęk przed tym, że terapia może przerodzić się w "eksperymentowanie" lub rutynowe stosowanie metod jest na pewno uzasadniony. Poprosiliśmy kilku znanych psychiatrów i psychoterapeutów o refleksję, jak sprawa ta wygląda od ich strony. Dlaczego wybrali tę, a nie inną orientację terapeutyczną? Co jest jej zaletą? Co istotnego uchwytuje ona w człowieku? W jakim stopniu pomaga im w praktyce, a w jakim przeszkadza? Zapytaliśmy też o znaczenie doświadczenia terapeutycznego. Czy nie bywa ono przeszkodą lub nawet ciężarem w kolejnych terapiach?

 

Czesław Czabała

 

Z psychoterapią po raz pierwszy zetknąłem się w Klinice Nerwic Instytutu Psychiatrii i Neurologii, kierowanej przez prof. Stefana Ledera. Tutaj zaczęły się moje doświadczenia praktyczne i głównie tutaj poznawałem, czym jest psychoterapia i jak powinna być ona stosowana w leczeniu zaburzeń nerwicowych i zaburzeń osobowości.

Od samego początku uczono mnie, że podstawą kontaktu z pacjentem jest zrozumienie jego indywidualnych doświadczeń życiowych i czynników warunkujących te doświadczenia. Najważniejszym zadaniem psychoterapeuty rozpoczynającego pracę z pacjentem było zebranie w miarę pełnych informacji o tych doświadczeniach, o wydarzeniach z jego życia i o jego reakcjach na te wydarzenia, o jego sposobach radzenia sobie z trudnymi sytuacjami życiowymi i o sposobach radzenia sobie z własnymi reakcjami, o kontekście rodzinnym i zawodowym, w jakim rozwijał się i pełnił swoje życiowe role, o jego cechach osobowości. Te informacje stanowiły podstawę do następnego etapu rozumienia pacjenta: formułowania hipotez o etiopatogenezie zaburzeń i formułowania celów psychoterapii i jej metod. Odbywało się to w czasie wielogodzinnych tzw. "prezentacji" pacjenta, kiedy to analizowaliśmy wspólnie z kolegami z Zespołu i z Kierownikiem Kliniki zebrane informacje, formułowaliśmy hipotezy o związkach przyczynowo-skutkowych, o osobowościowych i społecznych uwarunkowaniach patologicznych reakcji i wzorców zachowania.

Na tym etapie pojawiała się teoria, tzn. poszukiwanie pojęć i twierdzeń ułatwiających interpretację zebranych wcześniej informacji. Pochodziły one najczęściej z kręgu teorii społecznego uczenia się, ale były to także pojęcia i twierdzenia zaczerpnięte z teorii behawioralnych, poznawczych, teorii dynamiki małych grup, teorii odwołujących się do nieświadomych procesów psychicznych, teorii psychologii społecznej i wiedzy na temat neurofizjologicznych mechanizmów zachowania. Informacje o każdym pacjencie stanowiły najważniejszy materiał do poszukiwania takich hipotez wyjaśniających, które pozwoliłyby na najpełniejsze zrozumienie przyczyn indywidualnego rozwoju nieskutecznych sposobów funkcjonowania. Ówczesne nasze lektury bardzo często wybierane były z myślą o wyjaśnianiu problemów konkretnych pacjentów. Znaczną część takich lektur stanowiły doniesienia z badań empirycznych.

Po latach dopiero uświadomiłem sobie, że takie ateoretyczne postępowanie w procesie rozumienia problemów pacjenta pozwoliło mi zachować otwartość na twierdzenia wielu teorii psychoterapeutycznych i na sięganie po literaturę psychoterapeutyczną odwołującą się do bardzo różnych szkół, od Freuda po Lowena, od Wolpego po Andersena, od Ledera po Frankla. I tak jak dawniej zazdrościłem tym, którzy potrafili jednoznacznie określić swoją tożsamość psychoterapeutyczną przez nazywanie siebie na przykład psychoanalitykami czy behawiorystami, czy nawet bardziej precyzyjnie - posługując się nazwiskami najbardziej znanych psychoterapeutów, tak teraz nazywanie siebie psychoterapeutą bez przymiotnika uważam za całkowicie wystarczające dla opisania moich poglądów na istotę psychoterapii i praktycznego ich wykorzystywania w pracy z pacjentami.

A u podłoża tych poglądów leży założenie, że psychoterapia jest metodą, która służy do usunięcia cierpienia pacjenta wynikającego z objawów i przykrych stanów emocjonalnych, z niemożliwości wpływania na swoje życie; że psychoterapia jest procesem, w którym stosowane przez terapeutę oddziaływania prowadzą do wywołania w pacjencie stanów pozwalających mu odzyskać zrozumienie własnych przeżyć i uwolnić się od nich, pozwalających mu uchwycić przyczyny własnych nieskutecznych zachowań i nauczyć się kontroli nad swoim życiem.

A to oznacza, że rodzaj cierpień pacjenta, rodzaj jego doświadczeń i przeżyć życiowych, rodzaj uwarunkowań jego nieskutecznych zachowań wyznaczają poszukiwania takiej czy takich teorii, które najpełniej wyjaśniłyby mechanizmy tych zachowań i dostarczyłyby najbardziej skutecznych metod osiągania potrzebnej zmiany. Wydaje się, że istnienie tak wielu teorii psychoterapii można wyjaśnić tym, że ludzkie problemy są bardzo różne i różne mogą być ich przyczyny. Dla jednego pacjenta decydujące były urazowe doświadczenia wczesnodziecięce i towarzyszące im silne przeżycia utraty czy odrzucenia przez kogoś bliskiego, dla innych - zaburzenia powstałe w wyniku nabywania patologicznych wzorców zachowania czy patologicznych cech osobowości, wyuczone reakcje lękowe, brak umiejętności w relacjach z innymi, patologia systemów, w jakich rozwijali się i uczyli zasad funkcjonowania, brak adekwatnego systemu wartości i umiejętności nadawania sensu własnemu życiu.

Wydaje się, że największą - a zarazem najtrudniejszą do nauczenia się - umiejętnością terapeuty jest gotowość do poszukiwania indywidualnych odpowiedzi na indywidualne problemy każdego z pacjentów. Częściej niestety zdarza się, że terapeuta dopasowuje zróżnicowane problemy pacjentów do jednej teorii, o której słuszności jest przekonany.

Zajmuję się psychoterapią od ponad 30 lat, zawsze uprawiając ją jako metodę leczenia różnego rodzaju zaburzeń psychicznych. Stosowanie psychoterapii jako metody leczenia wpłynęło na mój sposób jej rozumienia, na moje lektury na jej temat, czy wreszcie na przedmiot moich badań naukowych. Jestem nawet skłonny głosić pogląd, że psychoterapia nie może być rozumiana inaczej niż jako metoda leczenia.

Istnieje oczywiście wiele innych form pomocy psychologicznej. Pomagają one ludziom przeżywającym kryzysy rozwojowe, kryzysy sytuacyjne czy pragnącym doskonalić swoje właściwości psychiczne. Takie formy pomocy częściej bywają nazywane poradnictwem psychologicznym, ponieważ dotyczą ludzi bez klinicznych objawów zaburzeń psychicznych.

Piszę o tym, gdyż psychoterapia, rozumiana jako praca z ludźmi chorymi, wyznacza inne cele, odmienne metody postępowania, dostosowane do takich celów, i odmienny rodzaj relacji między pacjentem i terapeutą. Zaburzenia psychiczne są wynikiem jakiejś patologii. Zaburzenia nerwicowe na przykład mogą być wynikiem różnych czynników patogennych: zaburzonej struktury osobowości, zaburzonych struktur poznawczych, patologicznych wzorców reagowania emocjonalnego, wadliwych wzorców zachowań czy wreszcie patologicznego funkcjonowania systemu rodzinnego. To one są przyczynami nieskuteczności pacjenta w radzeniu sobie z problemami życiowymi, w rozwiązywaniu pojawiających się w życiu konfliktów. W efekcie pacjenci nie mogą zaspokajać swoich potrzeb, nie mogą realizować zadań życiowych, nie mogą więc przeżywać satysfakcji, radości, zadowolenia z siebie i z bycia z innymi. Doznając kolejnych niepowodzeń, przeżywają frustrację. Przeżywają uczucia smutku, rozżalenia, lęku przed kolejnymi działaniami wynikającymi z ich potrzeb czy z realizowanych zadań. Przeżywają uczucia złości wobec innych ludzi, mają poczucie krzywdy, obwiniają innych za swoje niepowodzenia. Czasem odczuwają złość wobec siebie, obwiniając siebie za wszystko, co nieudane w ich życiu.

Psychoterapia polega na usuwaniu tych patogennych czynników, które ograniczają możliwości człowieka w radzeniu sobie z realizacją celów życiowych. Psychoterapia to takie oddziaływania lecznicze, w wyniku których pacjent zdobywa nowe doświadczenia emocjonalne, nową wiedzę i uczy się nowych wzorców reagowania i zachowania. Pozwalają mu one poszukiwać nowych sposobów rozwiązywania własnych problemów, które doprowadziły do powstania objawów. Tym razem będzie się to odbywało w zmienionych warunkach. Pacjent potrafi adekwatnie rozpoznać własne potrzeby, własne pragnienia, własne cele życiowe - dostrzega je i jest ich świadom nawet wtedy, gdy ich nie akceptuje albo gdy spodziewa się, że mogą być nieakceptowane przez otoczenie. Może decydować, które ze swoich potrzeb chce zaspokajać, a z zaspokojenia których chce zrezygnować. To jest jego decyzja i on ponosi odpowiedzialność za jej konsekwencje. Decydując się na zaspokajanie potrzeb nie akceptowanych, decyduje się na to, że będzie nieakceptowany, krytykowany, być może odrzucany. Doświadczając przykrości związanych z konsekwencjami własnego wyboru, będzie jednak w stanie przeżyć je świadomie i zdecydować, czy satysfakcja z zaspokojenia potrzeb jest warta kosztów, jakie ponosi.

Oznacza to, że w wyniku psychoterapii pacjent odzyskuje zdolność do kierowania własnymi zachowaniami w oparciu o przewidywane i doświadczane ich konsekwencje. Nowa wiedza o sobie i otoczeniu, nowe umiejętności nabyte w wyniku psychoterapii pozwalają pacjentowi dostrzegać, że mogą być różne sposoby zaspokajania jego potrzeb i realizowania zadań życiowych, że jedne są bardziej skuteczne niż inne, że niektóre z możliwych sposobów są niedostępne dla pacjenta, że niekiedy nie ma sposobów pozwalających na realizację zamierzonych celów - nie ma ich aktualnie, a może nawet nie będzie ich nigdy. Zdolność do konfrontowania się z rzeczywistością, z realnymi możliwościami i realnymi ograniczeniami umożliwia pacjentowi dokonywanie wyborów opartych na rzeczywistym obrazie faktów, a nie na fantazjach i wyobrażeniach stworzonych w wyniku lęku, poczucia winy czy poczucia krzywdy. Tylko takie wybory mają szansę na realizację, odwołują się bowiem do realnie istniejących potrzeb, do realnie istniejących środków i do gotowości pacjenta do zaakceptowania skutków zachowań wynikających z takiego, a nie innego wyboru.

Problemy i konflikty są zjawiskiem naturalnym. Psychoterapia nie prowadzi więc do chronienia pacjenta przed nimi, są one wpisane w naturę istnienia człowieka. Psychoterapia pozwala pacjentowi odzyskać utraconą zdolność do rozwiązywania tych trudności albo nauczyć go takich umiejętności, jeżeli ich dotychczas nie posiadał.

Zmiany mogą dotyczyć usuwania tego, co przeszkadza, naprawiania tego, co zostało uszkodzone w wyniku dawnych doświadczeń czy wadliwych efektów procesu uczenia się. Mogą polegać na uruchamianiu mocnych stron pacjenta, stymulowaniu posiadanych przez niego możliwości, stwarzaniu mu okazji do wzrostu samoakceptacji, do dostarczania sobie samemu pozytywnych wzmocnień. Zmiana wreszcie może dotyczyć nabywania przez pacjenta czegoś nowego, czego dotychczas nie posiadał: nowych umiejętności, nowych sposobów radzenia sobie z przyszłymi trudnymi sytuacjami, nowych sposobów organizacji systemu rodzinnego, nowych sposobów relacji z innymi.

Zdarza się, że psychoterapia bywa rozumiana jako recepta na szczęśliwe, lub co najmniej szczęśliwsze, życie. Niektóre systemy psychoterapeutyczne obiecują pomoc w znalezieniu sensu życia, w nabywaniu takich cech czy umiejętności, które uczynią człowieka odpornym na ograniczenia istnienia ludzkiego, które zapewnią mu wszechstronny rozwój, które pozwolą mu osiągnąć doskonałość, stać się człowiekiem idealnym, niezależnie od tego, jak się tę doskonałość rozumie. Wiele nowych odmian psychoterapii (np. odwołujące się do programowania neurolingwistycznego) obiecuje wyposażyć człowieka w instrumenty, które pozwolą mu uniknąć wszelkich trudności, kłopotów i zmartwień, pozwolą mu panować nad swoim umysłem i ciałem, a także nad umysłami i zachowaniami innych ludzi.

Trudno mi podzielić te opinie. Psychoterapia, moim zdaniem, nie jest właściwą metodą nadawania sensu ludzkiemu życiu, czynienia ludzi doskonałymi, dobrymi, wyposażania ich w narzędzia zapewniające im nieustanną skuteczność. Poszukiwanie sensu życia, dążenie do doskonałości, kształtowanie systemów wartości odbywa się gdzie indziej, w procesie wychowania, socjalizacji, w procesie rozwoju duchowego. Psychoterapia nie jest sposobem na przekształcanie świata w miejsce powszechnej szczęśliwości i na kształtowanie ludzi doskonałych, pięknych i zawsze zadowolonych.

W wyniku psychoterapii pacjent nie staje się lepszym człowiekiem, nie staje się doskonalszy czy szlachetniejszy w swoich potrzebach i pragnieniach, nie otrzymuje nowej osobowości, nie nabywa umiejętności chroniących go przed kłopotami życiowymi. W wyniku psychoterapii pacjent staje się bardziej świadomy tego, jaki jest, tego, co przeżywa. Staje się bardziej świadomy własnych pragnień i własnych zobowiązań, własnych możliwości i ograniczeń. Bardziej świadomy tego, jaki jest świat, w którym żyje, jacy są ludzie, ci najbliżsi i ci, z którymi musi współdziałać w realizacji swoich celów życiowych, bardziej świadomy ich reakcji i ich wpływu na siebie. Dzięki temu odzyskuje nadzieję na powrót do realności swojego istnienia, niosącego sukcesy i porażki, radości i cierpienie.

Nie każdy jednak i nie zawsze. O efekcie psychoterapii decyduje nie tylko właściwy dobór metody. Równie ważny jest przebieg psychoterapii, czyli zastosowanie metod psychoterapeutycznych. Ale to już wykracza poza te rozważania.

 

CZESŁAW CZABAŁA, doc. dr hab., pracuje w Instytucie Psychiatrii i Neurologii w Warszawie. Autor podręcznika Psychoterapia. Czynniki leczące (w druku).

 

 

---

 Krzysztof Jedliński

 

Moją orientację psychoterapeutyczną należałoby formalnie określić jako "eklektyczną", choć określenie to wydaje się niezbyt szczęśliwe - kojarzy mi się głównie ze stylem architektonicznym Pałacu Kultury. Dużo bardziej odpowiada mi określenie "psychoterapia integracyjna", ponieważ integrowanie każe myśleć o bardzo przemyślanym tworzeniu całości z elementów, a nie o przypadkowej składance. Tym przemyśleniem, które spaja poszczególne elementy, a jednocześnie stoi u podstaw mojego wyboru, jest antropologia filozoficzna zastosowana do psychicznej strony człowieka. Gdy chodzi o mój osobisty wybór metody, dwa założenia filozoficzne wydają mi się szczególnie ważne: po pierwsze, człowiek jest transcendentny wobec wszelkiego opisu psychologicznego, po drugie, każdy człowiek zawiera w sobie samym integrującą energię, która może wydobyć go z psychicznej niedoli. Wynikają z tego wytyczne praktyczne. Po pierwsze ta, że żadna teoria psychologiczna ani nawet wszystkie razem wzięte nie dadzą terapeucie wystarczających danych do zastosowania skutecznej pomocy, choć prawie zawsze są one niezwykle cennym punktem wyjścia. Następnie ta, że pomoc psychologiczna polegać ma przede wszystkim na uruchomieniu energii pacjenta, która bądź jest zablokowana, bądź z powodu rzadkiego i cząstkowego jej używania nie jest uświadomiona - pacjent wręcz nie wie, że ją posiada.

Uruchomienie tej energii jest równoznaczne z wyswobodzeniem pacjenta: jest ona zasobem do swobodnego korzystania, a nie sprężyną zdeterminowanego mechanizmu. Trzeba też od razu dodać, że aspekt wolności człowieka ma również swoją drugą, ciemną stronę. Człowiek nieraz wolałby uciec od wolności. Terapeuta poprzez zbyt osobiste zaangażowanie się w proces leczenia pacjenta, jak również przez swoisty perfekcjonizm zmierzający do "naprawienia" go do końca ryzykuje, że pacjent zrzeknie się na jego rzecz co najmniej części swojej wolności, pogłębiając tym samym własne kłopoty. Dlatego przyjmuję zasadę "minimalnej pomocy", co oznacza, że pomóc należy tyle, by pacjent stanął na nogi. Dobrym przykładem są tutaj osoby bez istotnych problemów nerwicowych, przychodzące do terapeuty w chwili kryzysu, na przykład po nagłej śmierci kogoś bliskiego. Otóż leczenie tych pacjentów trwa z reguły bardzo krótko - oni sami dobrze czują, że potrzebne jest im mocne wsparcie jedynie na początku trudnej drogi. Terapie pacjentów z bardziej utrwalonymi kłopotami trwają oczywiście znacznie dłużej (minimalna pomoc może oznaczać nawet kilkuletni kontakt), i to na terapeucie spoczywa odpowiedzialność za ułatwienie pacjentowi decyzji o zakończeniu terapii. W radzeniu sobie z pokusą perfekcjonizmu terapeutycznego pomaga mi filozoficzne przekonanie o tym, że człowiek jest systemem naczyń połączonych, a zatem istotna pomoc w jednym punkcie ma tendencję do "rozlewania się" na całość. Sądzę, że niemałą rolę odgrywa tu wzrastająca nadzieja i wiara w siebie - jeśli udało się coś poprawić w pewnym małym, acz bardzo konkretnym fragmencie, to cała reszta też jest możliwa. Jeśli udało mi się przykładowo bardzo otwarcie porozmawiać z matką, to dlaczego nie mógłbym tego powtórzyć z ojcem? Niewątpliwie również i nieświadoma część psychiki pacjenta pełni rolę integrującą i przynosi nam nieraz "premię" za rzetelne rozwikłanie jakiegoś problemu w postaci jakby "samoistnego" rozwiązania innych problemów.

Wracając do wyboru metody terapeutycznej, obawiałbym się, że wiążąc się z jakąś określoną szkołą psychoterapeutyczną można dość łatwo zaprzeczyć zasadzie nieredukowalności pacjenta do opisu psychologicznego. Po drugie, koncentrując się nadmiernie na ustalonych procedurach, można zatracić elastyczność konieczną do uzyskania dobrej empatii z pacjentem, a następnie wpaść w perfekcjonizm związany z wykonaniem postulowanego przez daną metodę "planu terapeutycznego", ryzykując tym samym uzależnienie pacjenta od siebie, a może, co gorzej, od metody. Następne bowiem przekonanie filozoficzne, które chciałbym przywołać, to podporządkowanie psychologii i psychoterapii kulturze. Terapia ma przywracać pacjenta kulturze, w której on funkcjonuje, a nie wprowadzać go do sztucznej przestrzeni pojęć i ocen właściwych dla danej szkoły psychoterapeutycznej. Język fachowy psychoterapii należy tłumaczyć na język pacjenta, a nie odwrotnie. Psychoterapeuta w przestrzeni kultury jest niczym neurochirurg, który wycinając tkankę nowotworową, musi pilnie uważać, by jak najmniej naruszyć zdrową tkankę mózgu. Wszelkie podejście rewolucyjne jest tu zabójcze.

Chciałbym teraz znów przywołać termin "orientacja". Otóż może on też oznaczać intuicyjne orientowanie się w danym momencie terapii, jaką metodę zastosować lub jakich słów użyć. Oczywiście podejście intuicyjne nie wyklucza planowania, a z drugiej strony intuicja nie może powstawać z niczego - musi być wynikiem solidnej wiedzy na temat sytuacji pacjenta. Co więcej, po zastosowaniu powinna być rzetelnie zweryfikowana racjonalnie (podobnie jak każdorazowe użycie broni przez policjanta). Z tego, co piszę, wynika pasjonująca wizja stałego wyostrzania, doskonalenia intuicji.

Mój dystans wobec różnych szkół nie oznacza, że nie korzystam z ich dorobku. Najbliższe jest mi podejście Gestalt, a to ze względu na mocne podkreślenie osobistej odpowiedzialności pacjenta za siebie samego i za przebieg terapii, na poważne potraktowanie wolności pacjenta oraz ze względu na akcent położony na symbolu, wyobraźni i nieświadomości. Poważne traktowanie przeniesienia i waga nieświadomości to z kolei wartości, które cenię w psychoanalizie, choć nie akceptuję zbyt ujednolicających wizji człowieka i jego patologii oraz niejasnej granicy pomiędzy tym, co zdrowe, a tym, co chore (np. postulatu, że każdy ma nerwicę). Behawioryzm z kolei ukazuje, że wiele w funkcjonowaniu człowieka można skutecznie i dogłębnie zmienić bez sięgania "do trzewi", choć radykalne sprowadzanie terapii do korekcji zachowań jest mi obce. Terapię poznawczą z kolei cenię za wagę, jaką przykłada do korekcji myślenia o sobie i o świecie.

W prowadzonej przeze mnie terapii kładę duży nacisk na nawiązanie prawidłowego kontaktu z pacjentem i na uzyskanie jego ufnej współpracy. Pacjent z reguły przychodzi do terapeuty z poczuciem bezradności czy nawet beznadziejności, z przekonaniem, że jego kłopoty są wyjątkowe, zawstydzające, z nie wyrażoną najczęściej, ale obecną obawą, że jego wolność może być w trakcie terapii naruszona. Do tych wszystkich aspektów terapeuta musi się konstruktywnie odnieść. Dostarczenie pacjentowi doświadczenia dobrego słuchania i rozumienia, nieosądzanie go, wyraźne ukazywanie mu, że decyzja co do podjęcia terapii oraz co do jej kontynuowania leży w każdym momencie w jego ręku - to postawy, które mogą być adekwatną odpowiedzią na jego sytuację. Nierzadko już samo danie pacjentowi doświadczenia opisanej wyżej postawy terapeuty przynosi istotną poprawę. Rzecz jasna, ilość czasu potrzebnego do nawiązania prawidłowego kontaktu jest bardzo różna - od jednej godziny do kilku lat. Jednak bez przejścia tego etapu nie można posunąć się zbyt daleko w istotnej terapii.

Równie ważne jak nawiązanie kontaktu terapeutycznego jest jego rozwiązanie. Relacja terapeutyczna jest szczególnym rodzajem "konstruktywnej przyjaźni" o ograniczonym czasie trwania. W terapii - o czym już wspomniałem - musi być obecna troska o to, by nie uzależnić pacjenta od siebie. Okresowe podsumowania, dopytywanie się o oczekiwania pacjenta czy wręcz sugestia zakończenia terapii służą temu celowi.

Kiedy moje doświadczenie terapii pomaga mi, a kiedy przeszkadza? Przeszkadza wówczas, kiedy jest doświadczeniem czysto racjonalnym, nie przeżytym, nie zinterioryzowanym. W pozostałych przypadkach pomaga. Pomaga również poza życiem zawodowym, ponieważ kształci intuicję, empatię, umiejętność słuchania i nawiązywania pogłębionego kontaktu, wrażliwość na potrzeby drugiego człowieka.

Na zakończenie mojego psychoterapeutycznego credo chciałbym jeszcze dodać, że ważną dla mnie wytyczną jest stały kontakt z mądrością - zarówno tą zapisaną w kulturze, tradycji, jak i z tą reprezentowaną przez ludzi, co oznacza po prostu stałą łączność z mądrymi ludźmi.

Uważam, że psychoterapeuta powinien stale czerpać z mądrości ludzkiej. Mądrzy ludzie są na ogół bardzo dobrymi psychologami w najlepszym tego słowa znaczeniu. Posiadają dar trafnej intuicji i głębokiego kontaktu. Wiele z tego terapeuta może "przełożyć na swój język" i twórczo zastosować dla dobra swoich pacjentów. Powinien również mieć świadomość, że każdy człowiek nosi w sobie zasoby mądrości, które należy odkryć.

 

KRZYSZTOF JEDLIŃSKI, ur. 1947, dr med., psychiatra i psychoterapeuta, autor książek Jak rozmawiać z tymi, którzy stracili nadzieję oraz Nie dać się upokorzyć. Zastępca redaktora naczelnego "Charakterów".

 

 

---

Andrzej Kowal

 

Obecność sztuki w psychiatrii, w postępowaniu z chorymi psychicznie, ma długą tradycję. Sztuka znajdowała i znajduje zastosowanie jako środek wyrazu, gdy trudno wypowiedzieć przeżycia lub gdy niewskazane jest, by pacjenci mówili. Sztukę stosuje się również jako narzędzie przeciwdziałania bezczynności, poczuciu obcości w świecie, lękowi, zawężeniu możliwości życiowych, brakowi radości życia i pozytywnych doświadczeń.

Współcześnie mówi się wiele o wypełnianiu wolnego czasu pacjentów. Zaprasza się do szpitala ludzi kultury, aby wypełniali z pożytkiem wolne chwile leczonych. W bardziej ambitnych programach podkreśla się, że nie chodzi o "upiększanie" pobytu w szpitalu, ale o włączenie kultury w system działania opieki zdrowotnej. Autorzy programów "Kultura w szpitalu" podkreślają, że współczesna medycyna, jej wysoka jakość i specjalizacja mają także swoje ciemne strony: anonimowość i pasywność pacjenta. Nasycone techniką świadczenia medyczne pozbawiają pacjenta odpowiedzialności za własne zdrowie. Dlatego właśnie programy te określają, jakie działania instytucjonalne należy podjąć, aby poprawić to, co utrzymuje przy zdrowiu, m.in.: stosunki społeczne, wzajemną pomoc, zrozumienie, samoświadomość i swobodną przestrzeń działania.

Sztuka spotyka się z psychiatrią w rozmaitych formach terapii kreatywnych: dramatoterapii, terapii sztuką plastyczną, muzykoterapii i choreoterapii. Każda z nich jest samodzielną formą terapii wyróżnioną według tzw. medium, czyli środka artystycznego stosowanego przez terapeutę. Wybór zależy od podstawowych uzdolnień pacjenta (lub klienta) oraz od wykształcenia terapeuty.

Według szkoły w Nijmegen (Holandia) przez terapię kreatywną rozumie się terapię nie-słowną z psychoterapeutycznymi punktami wyjścia, wyznaczeniem celu i technik wywodzących się z teorii. Terapia kreatywna zakłada: po pierwsze, że oczekiwana zmiana terapeutyczna dokonuje się w medium i poprzez medium, a artystyczny wyraz udostępnia (uzewnętrznia) to, co ukryte we wnętrzu; po drugie, że człowiek w swej artystycznej wypowiedzi rozprawia się z pytaniami o sens swej egzystencji, a więc z pytaniami, co w ogóle motywuje człowieka do działania, skąd pochodzi i dokąd zmierza; po trzecie, że aby człowiek mógł wyrazić swą istotę, konieczne jest spełnienie trzech warunków: wolności działania, samodzielności działania i kształtowania otoczenia według własnego wyboru.

Rozwijając terapie kreatywne zakłada się:

1. Że człowiek jest dożywotnio zdolny do uczenia się w każdej sytuacji wyjściowej, tym samym do samodzielnego przeobrażania zdobytej wiedzy na użytek własny i jego otoczenia społecznego;
2. Że akt twórczy jest właściwą każdemu podstawową funkcją człowieka. Przejawia się on w zdolności kształtowania własnego życia i otoczenia, wymaga wolności i wysiłku, ale bardziej niż wszystko inne przynosi radość i poczucie sensu życia. Dostrzeżenie go, wydobycie i rozwój są możliwe także w chorobie. Każdy człowiek może wyrażać siebie autentycznie, bardzo ekspresyjnie i oryginalnie, a dzięki temu jest w stanie zmieniać swoje położenie. Dlatego kreatywność pacjentów odgrywa coraz większą rolę w zapobieganiu chorobom i leczeniu chorób psychicznych.
3. Że w każdej historii życia można odnaleźć to, za co dana osoba jest sama odpowiedzialna. Uczenie się podejmowania odpowiedzialności pozwala odnaleźć swoją "historyczną" tożsamość w kontekście stosunków społecznych swojego czasu, mającą wszakże korzenie we własnej głębi.

Terapia kreatywna jest wyzwaniem dla współczesnej medycyny przesyconej techniką i wiedzą przyrodniczą o reakcjach ludzkiego ciała. Nie kwestionując osiągnięć współczesnej medycyny, terapia kreatywna przypomina, że człowiek jest indywidualnością nie dającą się podporządkować schematowi "bodziec - reakcja" oraz iż choroba nie dotyka całego człowieka, gdyż są w nim sfery, które należy uwzględnić przy wynajdywaniu wskazań lekarskich. Metody kreatywne zakładają ponadto "poziomy" kierunek kontaktu i działania - zarówno pacjent, jak i terapeuta współpracują ze sobą, będąc nieustannie w drodze.

Prześledźmy teraz kolejno różne rodzaje terapii kreatywnych.

Dramatoterapia. Pedagogiczne i terapeutyczne oddziaływanie gry, a w szczególności gry teatralnej zostało opisane jako terapeutyczne zastosowanie psychodramy (J.L. Moreno), teatr playbacku (J. Fox) oraz improwizacja.

Psychodrama Moreno i Teatr Playbacku Foxa są metodami terapeutycznymi, których celem jest rozwiązywanie konfliktów psychicznych, emocjonalnych i społecznych jednej osoby, tzw. "protagonisty", czyli widza, klienta, pacjenta. W Psychodramie Moreno protagonista we współpracy z zamkniętą grupą teatralną antagonistów i widzów odgrywa pod kierunkiem fachowca fragmenty swojej historii życia. W Teatrze Playbacku Foxa zostaje odtworzona znana sytuacja teatralna. Udział w niej bierze większa publiczność i grupa grających na scenie. Protagonista z reguły sam nie gra, lecz kierujący prowadzi z nim wywiad, on zaś śledzi z określonego miejsca na obrzeżu sceny grę improwizowaną przez aktorów. Może on korygować to, co się dzieje na scenie, dostosowując przebieg akcji do swych wspomnień, wyobrażeń lub życzeń.

Inaczej w scenach improwizacji. Ich celem jest odzwierciedlenie, a nie rozwiązywanie konfliktów (problemów). Improwizacja skupia się na doskonaleniu zdolności przedstawiania poprzez spostrzeganie, działanie, naukę i ćwiczenie. Chodzi zatem jedynie o "czyste" odzwierciedlenie konfliktów. Efekt terapeutyczny - jako skutek uboczny - jest potencjalnie możliwy i chętnie brany w rachubę.

Terapia plastyczna. Spontaniczna twórczość plastyczna zmierza do upostaciowania w obrazie motywów i problemów osobistych. Przeżywanie, współprzeżywanie i obustronne zrozumienie mogą ulec zmianie. Odzwierciedlenie i kopiowanie uczy postrzegać i przedstawiać, a więc uczy nowego odniesienia do rzeczywistości.

Pobudzenie sił twórczych ma związek ze zdrowiem psychicznym pacjenta. Sam proces tworzenia wymaga integracji psychicznej. U pacjentów z przewlekłą schizofrenią celem jest ponowne nawiązanie do historii życia, odtworzenie linii życiowej, jej ważnych momentów, zrekonstruowanie tożsamości i określenie perspektyw samorealizacji. Można to w skrócie ująć w haśle: "mój los, moja choroba, moja nadzieja".

U pacjentów sądowych z ciężkimi zaburzeniami osobowości, u pacjentów agresywnych kreatywność staje się szansą wyszukania, przetworzenia i twórczego opracowania wszelkich duchowych zainteresowań i w końcu osiągnięcia upragnionego celu - wolności. Celem jest wspieranie pacjenta, aby swoimi zdolnościami kreatywnymi był w stanie przenieść potencjał sił destrukcyjnych, skierowanych przeciwko sobie lub innym, na twórczą działalność (także artystyczną).

Stało się tak z XY, dziś 47-letnim, niewykształconym mężczyzną, który do 27 roku życia wiódł żywot pensjonariusza domów dziecka, później więzienia, przebywając bez przerwy w licznych zakładach karnych. W 27 roku życia coś się w nim przełamało, chciał żyć inaczej, lepiej, ale próba się nie powiodła. Choroba zaprowadziła go do Szpitala im. J. Babińskiego w Krakowie. To, co przeżywał, chciał wypowiedzieć w malarstwie. Znajdując pomoc, stał się znanym, powszechnie szanowanym malarzem nieprofesjonalnym. Dawno zarzucił swój przestępczy tryb życia. Żyje samodzielnie, na wolności, nie potrzebując już wsparcia.

Założenie "fascynacji kształtowaniem" materiału plastycznego, twórcza działalność i zdobyte doświadczenie z własną osobą doprowadza do przeniesienia tej fascynacji na ogólne związki życiowe jednostki w takiej formie, w której destruktywne energie nie kierują się przeciwko innym lub przeciwko przedmiotom, lecz są twórczo przetwarzane. Jednostka uzyskuje większą zdolność samodzielnego kształtowania własnego życia, a opinia publiczna, na przykład poprzez organizowanie wystaw, trwale wzmacnia poczucie własnej wartości pacjentów.

Terapia plastyczna wyleczyła także ZŻ, 45-letnią śpiewaczkę operetkową, która z powodu choroby bliska była samobójstwa, gdyż uświadomiła sobie, że nie może już występować przed publicznością i kontynuować swej ambitnej kariery. Podczas pobytu w Szpitalu im. J. Babińskiego w Krakowie przypomniała sobie o swoich dziecięcych i młodzieńczych próbach malarskich. Spróbowała wypowiadać się w kolorach, w zaciszu swego pokoju. Próba powiodła się. Liczne wystawy i podziw dla jej dzieł nadały sens dalszej drodze życiowej.

Muzykoterapia. Od 1950 roku działa w Stanach Zjednoczonych National Association for Musicotherapy - NAMT (Narodowe Stowarzyszenie dla Terapii Muzyką). W Niemczech tak zwaną muzykoterapię receptywną rozwinęli Gothe, Schwabe i Teirich. Opiera się ona na analizie skojarzeń wyzwalanych przy słuchaniu muzyki. W ciągu kolejnych dwóch dziesięcioleci wzrosło znaczenie bardzo dziś rozpowszechnionej aktywnej muzykoterapii, która polega na muzykowaniu i improwizowaniu na różnych instrumentach oraz za pomocą własnego ciała i własnego głosu.

W Oddziale Intensywnej Terapii Westfalskiego Uniwersytetu Wilhelma w Münster stosowano muzykoterapię u pacjentów nieprzytomnych. W książce Moc Sztuki profesor Hans Joachim Hannich, psychoterapeuta i psychoanalityk, w następujący sposób przedstawia przebieg wydarzeń:

W swoim łóżku na oddziale intensywnej terapii leży nieruchomo 52-letni pacjent. Od czasu jego przywiezienia, przed 14 dniami, po transplantacji serca, jego stan świadomości ocenia się jako śpiączkę. Nie wykazuje on żadnych widocznych reakcji ani na zwracanie się do niego, ani też na bodźce bólowe.

Zachodzi podejrzenie o hipoksyjne uszkodzenie mózgu w wyniku operacji. Leczący go są bezradni i zatroskani stanem pacjenta. Przy jego łóżku odbywa się niezliczona ilość wizyt, w czasie których dyskutuje się nad zastosowaniem wszelkich dostępnych środków terapeutycznych. Prawie stale obecna jest przy jego łóżku pielęgniarka, aby sprawować konieczną opiekę. W sumie w pokoju tym panuje napięta gorączkowa atmosfera i zamieszanie, któremu nikt nie może się oprzeć. Leczący są całkowicie skoncentrowani na technice, stan pacjenta stwierdza się na podstawie parametrów respiratora i wartości krzywych. Prawie nie spogląda się na pacjenta, który wydaje się mizerny, bardzo napięty pod każdym względem i wyczerpany.

Wywiad, który później wkracza w świat przeżyć pacjenta w czasie utraty świadomości, odsłania, że pacjent wyobrażał sobie, że znajduje się w tym czasie na polu bitwy w średniowieczu. On sam miał uczucie, że musiał się stawić na śmierć, aby nie być zabitym przez plądrujących wokół maruderów - miał na myśli leczących go. W swym widzeniu sytuacji interpretował czerwony mankiet ciśnieniomierza nad jego łóżkiem jako czerwoną gaśnicę, urządzenie do filtracji krwi jako bombę, która ciągle grozi eksplozją. Głośny i formalny zwrot personelu "Proszę otworzyć oczy", "Niech mi Pan ściśnie dłoń" odczuwał on jako próby zawładnięcia nim.

Czy istnieje inny sposób podejścia do pacjenta i nawiązania z nim kontaktu? Czy dialog z pacjentem nieprzytomnym jest możliwy? Profesor Hannich odpowiada: tak, o ile na przykład rytm oddechu potraktujemy jako środek wyrazu. Powróćmy do relacji niemieckiego psychoterapeuty:

Leczący przetwarza przy tym muzykalnie rytm oddechu pacjenta, nadając mu dźwięk swoim głosem. Dzieli on z pacjentem zmiany rytmu oddechu, zniża głos przy wydechu, podnosi przy wdechu i w czasie przerwy oddechowej pacjenta również milknie. Może się w ten sposób rozwinąć dialog, przez oddychanie pacjenta i głos terapeuty.

Później pacjent opowiada, że muzykoterapeutkę w przeciwieństwie do "plądrujących rycerzy" - przypomnijmy, że miał na myśli personel - wyobrażał sobie jako młodą dziewczynę, grającą na fujarce tylko dla niego. Myślał, że może jej zaufać. Tym samym zrobiony został pierwszy krok.

Te dwa sposoby podejścia są całkowicie przeciwstawne. Jeden, nastawiony na usuwanie braków cielesnych, polega na aktywnej kontroli osoby nieprzytomnej i na stawianiu jej wymogów. Drugi polega na dostrzeganiu ekspresji, jakie chory wyraża przez zmianę gestów i motoryki własnego ciała, i podążanie za nim. Ta druga, "macierzyńska" forma terapii i opieki jest formą twórczą, angażującą wysiłek chorego w proces wyzdrowienia, proces powrotu do życia.

W życiu człowieka ogromną rolę odgrywa rytm, który nadaje mu określoną strukturę. Rytm dnia i nocy, rytm pór roku, rytm pracy serca, rytm oddychania. Rytm jest także ważnym elementem muzycznym, który w odróżnieniu od powyższych możemy współtworzyć. Uczestnictwo we wspólnym tworzeniu lub odmowa tworzenia tego samego rytmu czyni słyszalnymi bliskość i dystans pomiędzy ludźmi.

Muzykoterapia proponuje przeniesienie psychofizycznego cierpienia na płaszczyznę symboliczną i otwiera możliwość wypróbowania nowych sposobów zachowania. Ważne jest, aby była ona przeżywana jako swobodna przestrzeń, w której można uzewnętrznić coś z siebie lub dowiedzieć się czegoś nowego o sobie. Doświadczenia z muzykoterapii mogą następnie być przeniesione w inne dziedziny życia - na przykład pracy ludzkiej.

Na zakończenie warto dodać, że działanie muzyki może być bardzo silne, a w przypadku niefachowego stosowania bardzo niebezpieczne - może na przykład grozić samobójstwem.

Choreoterapia. Według Amerykańskiego Stowarzyszenia Choreoterapeutów (ADTA) choreoterapia to metoda psychoterapeutyczna, która wykorzystuje taniec i ruch w procesie przyspieszania psychicznej i fizycznej integracji jednostki. Jej podstawy teoretyczne tworzy koncepcja ruchu Rudolfa von Labansa oraz różne podejścia psychologiczne: psychoanaliza, psychologia Ja, psychodrama, bioenergetyka, terapia Gestalt itd. Przeżywanie i wyrażanie przeżyć w tańcu i ruchu, doświadczenie swego ciała i tworzenie przez swoje ciało - to sposoby działania. Choreoterapeutka posługuje się sobą, swoim ciałem, swoją osobą jako instrumentem. Dzięki rozszerzeniu repertuaru ruchów i sposobów wyrażania przeżyć w ruchach i postawie ciała, spostrzegania i kontaktowania się poprzez ciało, zmierza się do osiągnięcia pozytywnego obrazu ciała i samego siebie, objaśnienia konfliktów oraz rozwijania nowych strategii ich przezwyciężania. W choreoterapii chodzi o autentyczne wyrażanie własnych przeżyć psychicznych w zmysłowo postrzegalnym, widocznym i uchwytnym ruchu.

* * *

Nowe, kreatywne metody terapii nie zastąpią oczywiście tradycyjnych sposobów leczenia stosowanych w psychiatrii, są one jednak ich cennym uzupełnieniem. Ich sens dobrze uchwycił Johannes Junker: "Terapia kreatywna pomaga (...) człowiekowi odnaleźć się w jego starym świecie w nowy sposób. Terapia kreatywna wprowadza go w nowe obszary przeżywania, działania i myślenia, aby na nowo móc badać powstające konflikty, objaśniać i zmieniać je z nowej perspektywy, z punktu widzenia niezwykłej drogi."

Inaczej niż w psychoterapii słownej terapeuci kreatywni pracują często z pacjentami nieumotywowanymi, zamkniętymi w sobie, nieprzeniknionymi lub z pacjentami uznawanymi za opornych i przeciwnych terapii. Mimo to ocena wartości terapii kreatywnej jest bardzo wysoka, a przerwanie jej zdarza się raczej rzadko.

 

ANDRZEJ KOWAL, ur. 1938, psychiatra i filozof, dyrektor Krakowskiego Szpitala Neuropsychiatrycznego im. J. Babińskiego.

ŢKolejne ankiety