Spotkanie chorego

Jednym z zagadnień, które budzą najwięcej emocji, gdy mowa o psychoterapii, jest wzajemne oddziaływanie rozumienia teoretycznego, praktyki. Obawy, jakie powstają w związku z tym, wyraził już w niniejszym numerze o. Józef Augustyn SJ. Lęk przed "instrumentalizacją" pacjenta, lęk przed tym, że terapia może przerodzić się w "eksperymentowanie" lub rutynowe stosowanie metod jest na pewno uzasadniony. Poprosiliśmy kilku znanych psychiatrów i psychoterapeutów o refleksję, jak sprawa ta wygląda od ich strony. Dlaczego wybrali tę, a nie inną orientację terapeutyczną? Co jest jej zaletą? Co istotnego uchwytuje ona w człowieku? W jakim stopniu pomaga im w praktyce, a w jakim przeszkadza? Zapytaliśmy też o znaczenie doświadczenia terapeutycznego. Czy nie bywa ono przeszkodą lub nawet ciężarem w kolejnych terapiach?

Irena Namysłowska

Nie jest rzeczą prostą podsumować prawie 35-letnie doświadczenia bycia psychiatrą. Świadomie nie piszę terapeutą, ponieważ w moim odczuciu każdy psychiatra powinien być psychoterapeutą. Niekoniecznie w sensie spełniania formalnych wymagań związanych z tym tytułem, ale raczej w sensie poczucia, że kontakt z drugim człowiekiem stanowi warunek zdrowienia każdej osoby chorej psychicznie lub przeżywającej problemy emocjonalne. Mam na myśli kontakt z człowiekiem posiadającym wiedzę na temat oddziaływań psychologicznych i sposobów niesienia pomocy. Nie zawsze musi to być psychiatra lub psycholog.

Orientacja psychoterapeutyczna, z którą się identyfikuję, to z jednej strony psychoterapia indywidualna zorientowana psychodynamicznie,
a z drugiej - myślenie systemowe i terapia rodzin. One też wyznaczają pewną cezurę czasową i teoretyczną mojego życia zawodowego. Zdawałoby się, że między tymi dwiema orientacjami istnieje sprzeczność. Jest to jednak sprzeczność pozorna. Każda z nich opisuje bowiem inny poziom rzeczywistości ludzkiej egzystencji. Każda z tych orientacji nauczyła mnie też trochę innej wiedzy o człowieku.

Zacznę od psychodynamicznie zorientowanej psychoterapii indywidualnej, ta bowiem orientacja była mi bliska przez pierwszą część życia zawodowego. Wywarła też zasadniczy wpływ na rozumienie mojej roli jako psychiatry, przyniosła mi większe rozumienie siebie, drugiego człowieka, a przede wszystkim kontaktu między ludźmi. Kontakt ten wpływa na rozwój wewnętrzny obu uczestników spotkania.

Kontakt z pacjentem psychotycznym można rozumieć w trzech wymiarach (pisałam o tym wspólnie z Małgorzatą Kostecką). W procesie psychoterapii i zmian zachodzących w obu jego uczestnikach można wyróżnić trzy role pacjenta: pacjent jako partner, pacjent jako terapeuta i wreszcie pacjent jako źródło głębokiego doświadczenia egzystencjalnego. Kontakt z pacjentem psychotycznym jest jedną z najbardziej prawdziwych relacji, jaka zachodzić może między ludźmi. Uczy on prawdy, uczciwości wobec siebie, zmusza do stałego wglądu we własne emocje - często te, przed których poznaniem bardzo się bronimy, ale jednocześnie mamy przeczucie ich istnienia. Tu właśnie zaczyna się rola terapeutyczna pacjenta. Konfrontuje on nas z ukrytymi aspektami naszej psychiki i zmusza do stałego wzmacniania granic naszego ja, aby umieć różnicować pomiędzy swoimi uczuciami a emocjami umieszczanymi w nas przez pacjenta. I wreszcie, kontakt z pacjentem psychotycznym jest źródłem głębokiego doświadczenia egzystencjalnego konfrontującego nas z uczuciem pustki, samotności. Czasami konfrontacja z głęboką duchowością pacjenta staje się dla nas szczególną lekcją wiary.

Myślę, że podobnie przebiega relacja z innymi pacjentami, niemniej jednak pacjent psychotyczny szczególnie silnie konfrontuje nas z podstawowymi dylematami egzystencji ludzkiej i zmusza do stawiania fundamentalnych pytań. Oswaja nas też z szaleństwem, którego cząstka jest w każdym z nas, czasami tylko lepiej lub gorzej skrywana.

Druga z wymienionych orientacji teoretycznych, z którymi się identyfikuję, to myślenie systemowe i terapia rodzin. Paradygmat systemowy wydaje mi się szczególnie ważny i użyteczny w psychiatrii. Pozwala on na rozumienie człowieka w kontekście jego relacji z bliskimi, zwłaszcza z rodziną, a także dalszym otoczeniem społecznym (szkoła, grupa rówieśnicza, środowisko pracy itd.), poszerzając tym samym tradycyjne dla psychiatrii widzenie jednostki o cały kontekst społeczny. Stanowi także odmienną propozycję rozumienia objawów i ich funkcji w systemie rodzinnym. Pozwala wreszcie przesunąć ciężar myślenia o wewnętrznych, intrapsychicznych problemach na myślenie o relacji.

Niektórzy zarzucają myśleniu systemowemu, że gubi się w nim jednostka, i w pewnej mierze mają rację. Lata indywidualnej pracy z pacjentami pozwalają mi na większe rozumienie i zwracanie uwagi na poszczególnych członków systemu - zdaję sobie jednak sprawę, że czasami cierpi na tym myślenie systemowe sensu stricto.

Paradygmat systemowy ma znaczenie szczególnie w pracy z dziećmi, a zwłaszcza z młodzieżą. Trudno mi wyobrazić sobie pracę z dorastającymi młodymi ludźmi poza kontekstem systemu rodzinnego, szkolnego i ich grupy rówieśniczej. Ich problemy, konflikty, a także zaburzenia emocjonalne rozumiem bowiem jako niepowodzenie nie tylko samego młodego człowieka, ale całego systemu rodzinnego, który na przykład nie potrafi sobie poradzić z podstawowym zadaniem tej fazy cyklu życia rodziny, jakim jest okres dorastania, to znaczy z separacją bez poczucia winy. Cały system rodzinny z różnych przyczyn może być nie przygotowany do przejścia do następnej fazy "pustego gniazda", a sam młody człowiek do wejścia w dorosłość.

Na koniec chciałabym zatrzymać się nad tym, co mnie samej wydaje się szczególnie ważne w pracy psychiatry. Gdybym miała wskazać najważniejsze wyznaczniki kontaktu z ludźmi - obojętne, czy z jednostką, czy z rodziną - to po pewnych wahaniach wymieniłabym dwa: szacunek i zaciekawienie. Szacunek dotyczy indywidualnych przeżyć, odmienności, wyborów, nawet tych niekonformistycznych i sprzecznych z normami. Szanuję siły rodziny, nawet jeśli mam z nią kontakt w chwilach jej słabości, kiedy coś zatrzymało ją w wędrówce po kole cyklu życia.

Zaciekawienie z kolei - to zaciekawienie drugim człowiekiem lub rodziną, zwłaszcza ich opowieściami o sobie. Opowieściami o tym, jak powstały ograniczenia, jak zrodził się kryzys, w którym dotychczasowe sposoby radzenia sobie zawiodły. To także ciekawość, jak pomóc rodzinie lub jednostce znaleźć własną drogę wyjścia z impasu - jak stworzyć nową opowieść osobistą lub rodzinną. Szczególną wagę przywiązuję do pomocy rodzinie w zrozumieniu transgeneracyjnych przekazów i mitów, ograniczających wizję rzeczywistości. Terapię rodzin rozumiem więc jako wspólne z rodziną tworzenie nowej mapy świata.

Osobnym fragmentem mojego życia zawodowego jest praca w Domu Pomocy Społecznej z dziećmi i dorosłymi upośledzonymi umysłowo. Ten fragment traktuję jako bardzo ważny. Praca z upośledzonymi była i jest wielką lekcją uczącą pokory, wyznaczającą granice pomocy, a przede wszystkim temperującą narcyzm i omnipotencję terapeutyczną. To tam, wśród tych dzieci i dorosłych, nauczyłam się bezwarunkowego szacunku do drugiego człowieka, nawet jeśli nie mogę porozumieć się z nim werbalnie, a jego zachowania są dla mnie niejasne.

Mam wrażenie, że lata pracy i kolejne doświadczenia psychoterapeutyczne bardzo mi pomagają. Razem tworzą bowiem pewien zasób doświadczeń, z którego mogę czerpać. Każdy proces psychoterapeutyczny, indywidualny czy też rodzinny, przynosi nowy fragment wiedzy o człowieku dający się ekstrapolować na inne terapie. Oczywiście, że pewne terapie poruszają mnie bardziej, inne mniej. Część jest udana, inne ujawniają moje ograniczenia terapeutyczne. Czasami zdarza się, że z przykrością żegnam się z pacjentem lub rodziną; wiem, że psychoterapia z niektórymi z nich mogłaby przerodzić się w przyjaźń. Niestety, nie pozwala na to etyka zawodowa i świadomość tymczasowości mojego "miejsca w systemie rodzinnym". Nie wiem też, czy drugi uczestnik procesu terapeutycznego ma podobne odczucia.

Teoria z kolei jest bardzo przydatna w uporządkowaniu wiedzy o pacjentach lub rodzinach. Pozwala z ogromu informacji wybrać te, które pomogą stworzyć w miarę spójny obraz lub przynajmniej jego fragment. Sądzę, że teoria jest potrzebna zwłaszcza młodym terapeutom w początkach ich pracy zawodowej. Daje im ona określoną wizję człowieka, a zarazem pozwala na identyfikację zawodową. W miarę upływu czasu jej znaczenie dla terapeuty maleje, jest on w stanie integrować różne fragmenty odmiennych teorii. W terapii bardziej też polega on na samym sobie i  uczy się wykorzystywać siebie w procesie leczenia.

Na zakończenie chciałabym powiedzieć, że 35 lat pracy z pacjentami spowodowało, że jestem nieco innym człowiekiem. Nie wiem, czy lepszym, ale z pewnością wrażliwszym, bardziej tolerancyjnym, bardziej otwartym, a równocześnie rozumiejącym swoje ograniczenia i bardziej neurotycznym. Może właśnie dlatego zostałam psychiatrą? Ta zmiana nie jest z pewnością wynikiem jedynie pracy terapeutycznej z chorymi, ale także zdarzeń życiowych, czasami bardzo trudnych, takich jak choroby najbliższych, kryzysy ważnych dla mnie przyjaźni, a także starzenia się, zmuszającego do refleksji nad życiem, samotnością, a nawet śmiercią.

Cieszę się, że dane mi jest być psychiatrą, nigdy i za nic nie zamieniłabym tej pracy na inną. Traktuję ją jako olbrzymi przywilej i dar.

IRENA NAMYSŁOWSKA, prof. dr hab., kierownik Kliniki Psychiatrii Dzieci i Młodzieży w Instytucie Psychiatrii i Neurologii w Warszawie. Autorka podręcznika Terapia rodzin (1997).

Anna Potoczek

Psychoterapia jest w Polsce dyscypliną mało znaną. Kojarzy się przede wszystkim z nazwiskiem Freuda, a wiedza o niej ogranicza się zwykle do kilku uproszczeń albo nieporozumień. Rozmiary tej ankiety są zbyt szczupłe, by wdawać się w wyjaśnienia dotyczące istoty rzeczy, ale zarazem jej temat jest na tyle szczegółowy, że trzeba założyć, iż czytelnik dysponuje podstawowymi informacjami ułatwiającymi właściwe jej odczytanie i zrozumienie.

Zajmuję się psychoterapią poznawczą, opracowaną zaledwie przed ćwierćwieczem dla leczenia depresji i lęku. Jest to metoda analizy procesów myślenia, stosowana po to, by wyodrębnić z niego pewien specyficzny styl poznawczy, sprzyjający utrzymywaniu się w człowieku stanu długotrwałego, wewnętrznego kryzysu. Opiera się ona na stwierdzeniu prawdy pozornie tylko oczywistej - że nasz prywatny stosunek do świata i do samych siebie determinuje zarówno postać świata, jak naszą własną kondycję psychiczną. Jest to system naczyń połączonych. Owszem, jesteśmy sobą z powodu naszych genów, rodziny i przeżyć dzieciństwa, dzięki instynktom działającym w nieświadomości, tej ukrytej, intymnej głębi, której sami nie znamy, ale także dzięki naszej świadomej współpracy (albo jej braku) z rzeczywistością poznawaną wciąż na nowo w codziennym doświadczeniu. Na ten rodzaj relacji ze światem wpływ ma zarówno to, co o sobie i o innych sądzili nasi bliscy (przekaz kulturowy), jak i granice, jakie sami dla siebie budujemy w obszarze własnego myślenia, woli, decyzji, poczucia odpowiedzialności, wolności i otwartości na zmiany.

Każda szkoła psychoterapii stara się na swój sposób zrozumieć proces, wskutek którego pacjent stał się tym, kim jest, ale dla terapii poznawczej przeszłość ma znaczenie drugorzędne. Ważniejsza jest w tej metodzie teraźniejszość, to, co dzieje się z człowiekiem tu i teraz. Życie - wedle tej opcji - nigdy nie jest "gdzie indziej", zawsze jest właśnie w tym miejscu i czasie, z tymi ludźmi i w biegu tych spraw, które człowiekowi podejmującemu terapię każą szukać życia poza sobą, zazwyczaj tak daleko albo w sposób tak bardzo pozbawiony nadziei, że nie może go naprawdę nigdzie odnaleźć.

Terapia poznawcza skłania pacjenta do odpowiedzi na pytania - w jaki sposób reaguję na to, co mnie otacza, o czym myślę, jakie mam uprzedzenia, w czym czuję się bezpieczny, czego się obawiam, czy jest to pomocne, prawdziwe albo przynajmniej dobrze uzasadnione. Podstawowe ludzkie pytanie "kim jestem?" zostaje zatem przez podejście poznawcze postawione w odniesieniu do sfery świadomości. Wedle jego założeń w samej terapii nie jest więc najważniejsze to, co przynoszą sny, wolne skojarzenia, symbole popędów i instynktów, ale konkretna sytuacja życia, w której człowiek czuje się bezradny i zagubiony, ponieważ nie potrafi jej sprostać za pomocą wiedzy wyniesionej z dotychczasowego doświadczenia. Terapeuta poznawczy nie pyta "o czym śniłeś?", ale "o czym myślisz, kiedy czujesz nie dające się opanować przerażenie albo budzący pragnienie śmierci smutek?" Nie kładzie głównego akcentu na uczucia wyniesione ze związku z matką i ojcem, ale na to, czy wyniesione z tych związków ograniczenia można świadomie zrozumieć i zmienić w taki sposób, by osiągnąć stan wolny od niszczącego konfliktu. Parafrazując słowa J.F. Kennedy’ego, można cel tej terapii określić następująco: "nie myśl o tym, co świat może zrobić dla ciebie, ale o tym, co ty możesz zrobić dla siebie samego i dla świata".

Być może nie jest przypadkiem, że terapię poznawczą opracował amerykański psychiatra Aron Beck, zbuntowany psychoanalityk. Sam wychowany w tradycji analizy przeniesionej do Ameryki przez uczniów Freuda, z żarliwością urodzonego reformatora odrzucił jej podstawowe metody, a nawet najbardziej uniwersalne odkrycia - zjawiska psychiczne przeniesienia i oporu. Z poglądami Becka można w wielu kwestiach ostro polemizować, ale niewątpliwie jego koncepcje zbiegły się w czasie z wielkim boomem cywilizacyjnym, a protestancki etos świadomej, racjonalnej pracy nad sobą stał się kluczem do wielkiego sukcesu, jaki ta krótka, konkretna i operująca jasno określonymi celami terapia odniosła we współczesnym, wysoko rozwiniętym świecie. Nie jest też przypadkiem, że rozwija się ona najlepiej w krajach, gdzie postęp jest najszybszy, wymagania stawiane ludziom bardzo duże, a atomizacja społeczeństw i ich wewnętrzna samotność najgłębsza.

Jest to terapia tej części globu, w której, według danych statystycznych, co czwarty człowiek cierpi na depresję, a samobójstwa pochłaniają więcej ofiar niż lokalne wojny. W pewnym sensie jest ona sama w sobie świadectwem kryzysu, jaki przechodzi współczesny świat, i nawet w swych technikach i metodach jest jego zwięzłym zapisem. Stawia pacjentom wysokie wymagania motywacji i współpracy, żąda samodzielności, nie pozostawia wiele miejsca na płynność i dowolność. Choć wiem, że nie zabrzmi to bardzo zachęcająco, muszę także wyznać, że ma w sobie coś z pedantycznej pracy księgowego - pacjent musi zdobyć się na dyscyplinę wewnętrzną, codziennie zapisywać swoje myśli, emocje i sposoby radzenia sobie z nimi, spełniać uzgodnione w trakcie sesji zadania domowe i podejmować próby, bez których intelektualna wiedza pozostawałaby praktycznie jałowa. W związku z tymi wymaganiami nie jest to terapia dla każdego pacjenta, a także dla każdego terapeuty. Dla mnie samej na początku była emocjonalnie bardzo trudna.

Zaczęłam się w niej szkolić, ponieważ takie były potrzeby ośrodka, w którym pracuję, a moje własne preferencje, w tamtym czasie zresztą słabo określone, musiały pozostać na drugim planie - co oczywiście było wewnętrzną przeszkodą. Miałam jednak dużo szczęścia i od samego początku trafiłam na nadzwyczajnych nauczycieli, Melanię Fennell i Davida Clarka z Uniwersytetu Oxfordzkiego, być może najwybitniejszych terapeutów poznawczych działających w Europie. Byłam oczarowana ich cudowną kulturą psychologiczną, intuicją, darem empatii - co sprawiło, że polubiłam także ich metodę. Po kilku latach pracy sama przekonałam się o jej skuteczności, ale nie opuściło mnie wcale dawne poczucie, że jest to świetna terapia mająca jednak wiele naprawdę poważnych ograniczeń. Dziś czuję jeszcze mocniej, że trzeba być ich stale świadomym i upewniać się, czy ich nie przekroczono - jeśli tak się stanie, najlepsza nawet intencja terapeuty łatwo zostaje wykrzywiona, a efekt staje się, niestety, karykaturą.

Ograniczenia te podzieliłabym na dwa zasadnicze rodzaje. Pierwszy dotyczy wskazań, to znaczy tego, dla jakich zaburzeń, problemów i typów osobowości pacjenta psychoterapia poznawcza jest przeznaczona. Sam Beck opracował ją jako metodę leczenia depresji i lęku, ale z czasem rozszerzono wskazania na wiele innych zaburzeń - czy słusznie, czytelnik ankiety "Znaku" zapewne nie zechce oceniać. Najważniejsza nie wydaje mi się jednak sama diagnoza, ale to, czy istota terapii poznawczej, zwłaszcza jej dyrektywne wymagania i potrzeba dużej aktywności i samodzielności pacjenta trafia do właściwego "adresata". By ująć rzecz opisowo - trzeba już wcześniej mieć w sobie pewną dyscyplinę, lub przynajmniej potrzebę i szacunek dla dyscypliny wewnętrznej, by pozwolić sobie na pomoc w "zdyscyplinowaniu", i więcej nawet: by nauczyć się czerpać z tej sytuacji poczucie własnej wartości, satysfakcję i nadzieję. Zważywszy, że średni czas trwania terapii poznawczej wynosi trzy miesiące, a spotkania odbywają się raz w tygodniu, jest to metoda wyjątkowo krótka, a zatem raczej "reanimująca" zdolności i umiejętności wcześniej już posiadane, niż tworząca je ex nihilo. Pacjenci spodziewający się, że ten rodzaj terapii, obecnie coraz bardziej modny, uczyni ich w przyspieszonym tempie kimś radykalnie innym, niż byli dotychczas, są w błędzie. Ale w błędzie podwójnym pozostają ci, którzy mają nadzieję na stanie się kimś innym, lepszym, bez własnego systematycznego i konsekwentnego wysiłku. Jest ich zresztą wielu. Dlatego właśnie podjęcie terapii poznawczej wymaga zawarcia z pacjentem jasnego kontraktu, dającego rzetelną informację o wymaganiach, jakie w trakcie leczenia zostaną mu postawione. Ominięcie tego warunku szybko prowadzi terapię na manowce.

Druga grupa ograniczeń jest bardziej subtelna i dotyczy w większym stopniu samych terapeutów, a zwłaszcza ich stosunku do potrzeb ludzkiej duszy. Terapia poznawcza z założenia koncentruje się na tym, co świadome, a nawet ma tendencję zawężenia sfery świadomego do tego, co racjonalne. Lecz co to naprawdę znaczy? Sądzę, że do wszystkiego, co wedle jakichkolwiek założeń ma być w pełni "racjonalne", należy podchodzić z wielką ostrożnością. To prawda, że zwykle przekonania ludzi pogrążonych w depresji i lęku są rażąco "nieracjonalne", ale podważanie ich błędnych przekonań wymaga od terapeuty stałej i aktywnej wiedzy, że założona z góry "racja terapeutyczna" jest czymś wielce chwiejnym i niepewnym. To, co napisałam, wydaje się oczywiste, a jednak jest w klimacie terapii poznawczej coś, co "nieświadomie" skłania terapeutę do udowadniania pacjentowi "racji" mającej mu uporządkować i wyjaśnić świat. Tkwi w tym niebezpieczeństwo ciasnego dogmatyzmu. W złym śnie widzę terapeutę, który rozmawiając z Pascalem o lęku przed nieskończonością zadaje mu ulubione (również przeze mnie) poznawcze pytanie: "jakie masz dowody na to, że twoje obawy są słuszne?", a następnie ze spokojem podsumowuje: "no właśnie, jeśli spojrzeć na to racjonalnie, nie masz żadnych".

ANNA POTOCZEK, lekarz psychiatra, pracuje w Katedrze Psychiatrii Collegium Medicum UJ.

Wiesława Walecka

...gdzie było id, powinno być ego...

Freud¹

Psychoanaliza jest metodą polegającą głównie na odkrywaniu nieświadomego znaczenia słów, wyobrażeń, działań. Jako metoda leczenia jest przeznaczona dla osób, których objawy i trudności są przede wszystkim spowodowane konfliktem między świadomym a nieświadomym. Odkrycie nieświadomych sposobów postrzegania siebie i innych oraz udziału tych sposobów we wzmacnianiu trudności lub tworzeniu symptomów, otwiera możliwość świadomego i bardziej adekwatnego uporządkowania pragnień, celów i możliwości ich realizacji. Droga, jaką przechodzimy w trakcie psychoanalizy, umożliwia nam zastąpienie dziecięcych "teorii" świata teoriami, które pełniej i realistyczniej uwzględniają naszą rzeczywistość wewnętrzną i zewnętrzną. Każdy z nas, w większym lub mniejszym stopniu, doświadcza niezrozumiałej powtarzalności sytuacji, dokonuje wyborów, których powtarzalności nie dostrzega, choć prowadzą one do podobnie bolesnych rezultatów. Czasami czujemy, jak "coś" nas trzyma w niewoli, jak to "coś" każe nam kurczowo chwytać się jednej drogi, a perspektywa zmiany budzi lęk. To "coś" może przyjąć postać nerwicy, depresji, nałogu, perwersji, psychozy itp. Niezależnie od tego, jaki przybierze to kształt, zawsze jest sygnałem, że na naszej drodze napotkaliśmy doświadczenia, w których byliśmy zdeterminowani przede wszystkim ochroną przed psychicznym cierpieniem. Źródła tego cierpienia leżały zarówno w naszym świecie wewnętrznym, jak i w warunkach zewnętrznych, w naszych deficytach, jak i w deficytach najbliższego otoczenia.

"...od dzieciństwa wszyscy musimy zawierać ugodę z dwoma fundamentalnymi aspektami zewnętrznej rzeczywistości: z Zakazanym i z Niemożliwym..." - pisze Joyce McDougall². W zderzeniu się wewnętrznego świata popędowych i narcystycznych pragnień z tym Zakazanym i Niemożliwym powstaje lęk, agresja i ból psychiczny, ale także formowana jest baza dla konstruowania tożsamości każdego z nas. "Zakazane" jest nam powiedziane. Stanowi tamę dla naszych dążeń popędowych, która może stać się stymulatorem rozwoju albo blokować go. "Niemożliwe" ogarnia szersze aspekty i w dużej mierze odkrywamy je sami: niemożliwym jest bycie jednością z matką i niemożliwym jest bycie samowystarczalnym; niemożliwym jest być i kobietą, i mężczyzną - i musimy odkryć i zaakceptować naszą płeć; niemożliwym jest kontrolowanie myśli i działania innego człowieka - i musimy odkryć oddzielność i indywidualność innych ludzi, w tym obojga naszych rodziców. Przychodzi czas, kiedy musimy odkryć różnicę pokoleń i proces starzenia. Wreszcie odkrywamy fakt, że nie jesteśmy nieśmiertelni i musimy się z tym pogodzić.

Wszyscy podlegamy uniwersalnym traumom. To, jak sobie z nimi radzimy, zależy od tego, co przynosimy ze sobą na świat, oraz od tego, co spotykamy w rzeczywistości zewnętrznej. Szczególnie zależeć to będzie od natury naszych wczesnych relacji z rodzicami, które mogą sprzyjać wewnętrznej konsolidacji i ustalaniu autonomii, ale też mogą klinować nas w rozwijaniu przede wszystkim procesów obronnych.

Psychoanaliza jest teorią rozwoju psychiki człowieka i teorią zaburzeń tego rozwoju. Szczególną jej wartością, jako teorii, jest realizowanie idei sformułowanej przez Freuda, który uważał, że nie powinna ona tworzyć sieci zamkniętych definicji. Nowe sformułowania teoretyczne udostępniają badaniu nowe obszary psychiki, a to z kolei prowokuje, czy wymusza, kolejne refleksje teoretyczne. Stuletnia historia psychoanalizy to nie tylko stały rozwój wiedzy dotyczącej praw rządzących funkcjonowaniem człowieka, ale także strukturowanie wiedzy dotyczącej procesu analitycznego jako narzędzia realizującego cel psychoanalizy - odkrywanie nieświadomego.

Analityczna sytuacja może być opisana jako totalna konfiguracja interpersonalnych związków i interpersonalnych zdarzeń, które rozwijają się między psychoanalitykiem i pacjentem. W celu wywiązania się ze szczególnego zadania uczestnicy przyjmują pewne reguły zachowania określające role analizanta i analityka. Umowa dotycząca technicznych reguł - daty spotkań, czas spotkań, zapłata, urlopy, miejsce analizanta ("kozetka") i miejsce analityka ("fotel za kozetką") - tworzy granice przestrzeni spotkania, które obie strony muszą respektować. Ta przestrzeń jest sceną, na której rozgrywa się spotkanie. Analizant jest proszony o wypowiadanie swobodnie płynących skojarzeń, które obok marzeń sennych są głównym materiałem w analizie. Analityk musi być obecny ze swoją wiedzą, doświadczeniem i gotowością do empatycznego, intuicyjnego zrozumienia tego, co pacjent wnosi w ich spotkanie. Zdefiniowany przez Freuda przymus powtarzania stanowi podstawę zjawiska przeniesienia, dzięki któremu pacjent nieświadomie ożywia w spotkaniu z analitykiem procesy i interakcje - realne bądź wyobrażone - które zdominowały jego świat wewnętrzny w przeszłości i przenikają teraźniejszość. Psychoanaliza nie skupia się na objawach, lecz na sposobie funkcjonowania. Poprzez zmianę sposobu funkcjonowania pacjent jest zdolny zwalczyć objawy. Interpretacja, która jest najważniejszym narzędziem analityka, ma odkryć znaczenie i zamierzenia wewnętrznego, subiektywnego, prawdziwie realnego świata: świata imaginacji i pragnień. Aby zrozumieć pacjenta, analityk musi przy każdym spotkaniu uwolnić się od nastawień, teoretycznych nadziei, własnych pragnień i oczekiwania, "aby pacjent wyzdrowiał". Na głębszym poziomie - musi wyrzec się fantazji o własnej omnipotencji. Analityk nie może przewidywać, jaką nieświadomą treść przyniosą wolne skojarzenia pacjenta. Musi być gotowy do przyjęcia i zawarcia w sobie impulsów i emocji ożywianych przez analizanta oraz nadać im znaczenie. W tym procesie spotyka się doświadczenie "tu i teraz" z wiedzą i przeszłym doświadczeniem analityka. Analityk nie jest ekranem, który odbija skojarzenia pacjenta. Jest aktywnym uczestnikiem, udostępniającym pacjentowi własną wewnętrzną przestrzeń.

Wiedza i doświadczenie analityka stanowią jego przygotowanie profesjonalne, które jest koniecznością - tak jak w przypadku wykonywania każdego zawodu. Swoją rolę właściwie spełnią wtedy, gdy będą instrumentem, a nie celem. Pozycję analityka w tym aspekcie można przyrównać do pozycji matki: jeżeli matka używa swoich kompetencji do zrozumienia dziecka, obu stronom wychodzi to na zdrowie; jeśli matka sprawdza na dziecku swoje kompetencje, zawsze prowadzi to do zaburzeń po stronie dziecka i zaburzeń interakcji między nim a matką. Psychoanaliza jest metodą leczenia, która od początku stawiała wobec analityka wymaganie przejścia własnej analizy szkoleniowej, aby możliwie w największym stopniu ograniczyć interferowanie jego nieświadomych problemów w procesie analitycznym z pacjentem. Nie jest możliwe całkowite wykluczenie tego zjawiska, ponieważ nie możemy poznać w pełni naszej nieświadomości. Z tego powodu analityk musi być zdolny do stałej, aktywnej własnej reanalizy.

Moim celem nie było przedstawienie wyczerpującego opisu sytuacji analitycznej i procesu analitycznego. To, co chciałabym zasygnalizować, to złożoność spotkania psychoanalitycznego, które daleko odbiega od rozpowszechnionego schematu "pacjent coś opowiada, a analityk mówi, co to znaczy". Dialog, który odbywa się między pacjentem i analitykiem, wikła świat wewnętrzny obu uczestników. Anonimowość analityka i zasada wstrzemięźliwości, oznaczająca powstrzymanie się analityka od spełnienia żądań pacjenta i przyjmowania roli realnego obiektu, dodatkowo otwierają przestrzeń psychoanalityczną na działanie symboliczne. "Chcę ustalić zasadę, że należy u chorych utrzymywać potrzebę i tęsknotę jako siły napędzające do pracy i zmiany i wystrzegać się ich ugaszania za pomocą środków zastępczych" - pisał Freud w 1915 roku.³

Potrzebny jest czas, aby mogły dokonać się zmiany w naszym świecie wewnętrznym, a poprzez nie - zmiany w naszym byciu w rzeczywistości zewnętrznej. Dlatego też podjęcie psychoanalizy jest krokiem ważnym, reorganizującym nasze życie na kilka lat. Jest inwestycją, której końcowego kształtu nikt nie zna. Jest drogą trudną i bolesną, ale czasami jedyną, która umożliwia wzięcie odpowiedzialności za los swoich pragnień, za swój świat wewnętrzny. A to jest bardzo dużo!

WIESŁAWA WALECKA, ur. 1943. Absolwentka Wydziału Psychologii UW. W latach 1971-1991 pracowała w oddziałach psychiatrycznych Instytutu Psychiatrii i Neurologii. Od roku 1991 prowadzi praktykę prywatną w zakresie psychoanalizy. Jest członkiem-założycielem Polskiego Towarzystwa Rozwoju Psychoanalizy oraz członkiem The International Psychoanalytical Association.