Czy śpiączka farmakologiczna u kresu życia to godna, czy raczej „wygodna” śmierć”?

„Wygląda na to, że umieranie we śnie staje się nową normą”, napisał w zeszłym roku w magazynie Medisch Contact dr Maarten Scholten, lekarz pracujący w hospicjum. Problem, na który wskazuje, to zbyt częsty wybór sedacji paliatywnej przez holenderskich lekarzy.

Scholten, który obecnie mieszka w Wielkiej Brytanii, zwraca uwagę portalowi Reformatorisch Dagblad, że sedacja paliatywna – długotrwały stan śpiączki farmakologicznej – jest w wielu przypadkach niepotrzebna. Podczas gdy w Holandii praktyka ta stała się częścią rutynowego działania lekarzy, angielski świat medyczny stosuje leki nasenne jedynie w celu zmniejszenia objawów. „Tylko w rzadkich, wyjątkowych przypadkach, używamy środków takich jak Midazolam, aby wprowadzić ludzi w stan ciągłego uśpienia. To rzadko jest konieczne, gdy zapewnia się dobrą opiekę paliatywną”.

Odmienną praktykę w Anglii tłumaczy tym, że kraj ten zaczął rozwijać swoją opiekę paliatywną na długo przed tym, jak zrobiły to państwa takie jak Holandia. „W Holandii najpierw zajęliśmy się rozwojem praktyki eutanazji. Zwrócenie uwagi na opiekę paliatywną pojawiło się później”.

Holistyczna opieka

Scholten zwraca uwagę na konieczność podejścia holistycznego do pacjenta: „Zawsze popierałem opiekę holistyczną, mającą na względzie dobrostan osoby w całym jej człowieczeństwie. W hospicjum ma się na to czas. Mogę usiąść obok pacjenta i wysłuchać nie tylko jego fizycznych dolegliwości, ale także jego lęków, obaw, życzeń i pytań o sens życia. Możemy wejść w to wszystko jako zespół wyspecjalizowanych lekarzy, pielęgniarek i ratowników medycznych. Dlatego większość ludzi umiera tu śmiercią naturalną”.

Tymczasem w Holandii podejście jest inne – lekarze dużo chętniej sięgają po sedację paliatywną. „Nie wiemy, czy wynika to ze wzrostu objawów nieuleczalnych, czy raczej z chęci zachowania kontroli nad procesem umierania”. Wzbudza to jednak zastrzeżenia i pytania. „Moim głównym argumentem przeciwko tej praktyce jest mój pogląd na życie. Za wiele usiłujemy zmedykalizować, od rodzenia dzieci do śmierci, mimo że wszystkie te wydarzenia należą do kręgu życia. A dla większości ludzi życie kończy się jak świeczka, bez dotkliwego cierpienia”.

Niepotrzebna sedacja paliatywna nie bierze pod uwagę istotnych humanistycznych aspektów procesu umierania, mówi Scholten. Odchodzenie ku śmierci jest ważnym etapem w życiu człowieka. To, że doświadcza on troski osób, które trzymają go za rękę, rozmawiają z nim, pomaga mu dobrze i godnie odejść.

Holenderskie wytyczne

Chociaż artykuł Scholtena w Medisch Contact wywołał wiele negatywnego odzewu, są także specjaliści medycyny paliatywnej, którzy zgadzają się z jego przesłaniem. Lekarz rodzinny Bertus van Dijk, który również specjalizował się w opiece paliatywnej w Anglii, nie jest niezadowolony z obecnych wytycznych dotyczących opieki paliatywnej w Holandii. Zostały one zmienione w zeszłym roku.

Jednak jedną z jego obaw jest to, że obejmują one „sedację przerywaną”. Argumentuje, że zaoferowanie komuś skutecznej tabletki nasennej nie jest sedacją. „Powinniśmy zarezerwować termin sedacja dla wprowadzania ludzi w głęboki sen z powodu opornych objawów, na które nie ma lekarstwa. W przeszłości chodziło o nieuleczalny ból, nudności czy niepokój. Ale obecnie te objawy można bardzo dobrze leczyć. Zamiast tego bierze się pod uwagę aspekty psychiczne, takie jak nieumiejętność odnalezienia sensu w cierpieniu. W praktyce może to prowadzić do wielotygodniowej sedacji”.

Często zdarza się, że o sedację paliatywną prosi się nie z powodu prawdziwego cierpienia, ale z powodu obawy przed nim – mówi Van Dijk. Czasami członkom rodziny trudno jest siedzieć przy łożu śmierci. „Zdarza się, że to oni chcą proszą o wprowadzenie chorego w stan śpiączki, choć eksperci medyczni nie uznają tego za konieczne”.

To samo zauważa Marleen Hout, specjalistka od opieki nad osobami starszymi. „Słyszę od kilku lekarzy rodzinnych, że pacjenci i członkowie rodzin uważają za oczywiste, że istnieje opcja sedacji. Mówią: Ale czy nie można po prostu doprowadzić do uśpienia? Wtedy lekarzowi trudno jest powiedzieć, że nie ma jeszcze ku temu powodów. Czasami ulegają naciskowi stosują sedację paliatywną”. Hout przekonuje, że celem sedacji zawsze powinno być złagodzenie objawów, a nie śpiączka pacjenta sama w sobie.

Godne umieranie

Hout stara się odróżnić sedację paliatywną od eutanazji. Są to różne procedury medyczne. Jednak w praktyce ich zastosowanie wynika często z tego samego powodu: „Problem polega na tym, że jako społeczeństwo nie możemy już sobie poradzić ze śmiercią naszych bliskich”.

Ludzie zachodu zatracili poczucie sensu życia, nie widzą więc także sensu umierania. Śmierć nie jest dla nich podsumowaniem życia, przejściem ku wieczności. Liczy się tylko to, aby uniknąć cierpienia – sądzą więc, „że są tylko dwa sposoby humanitarnego umierania: eutanazja lub głęboka sedacja. To są jednak skrajności. Znaczna większość ludzi umiera śmiercią naturalną, bez ciężkiego cierpienia” – podkreśla Hout.

Naciski ze strony rodziny

Hout rzadko musi stosować sedację paliatywną w hospicjum, w którym pracuje. Zauważa, że częściej dzieje się tak, gdy ludzie umierają w domu. „Dobrze byłoby zbadać, skąd bierze się ta różnica”, mówi portalowi Reformatorisch Dagblad. „Czy wynika to z presji, jakiej doświadczają lekarze rodzinni? A może z powodu braku informacji po stronie członków rodziny i pacjenta?”.

Specjalistka opieki nad osobami starszymi apeluje o szersze podejście w opiece paliatywnej. Symptomy mogą mieć wiele przyczyn, a lekarz rodzinny nie jest wyspecjalizowany we wszystkich dziedzinach medycyny. Dlatego, jej zdaniem, lepiej byłoby, gdyby konsultowali się z innymi ekspertami, gdy sedacja paliatywna wydaje się być realną opcją.

Co istotne, obecność członków rodziny i przyjaciół jest naprawdę ważna dla osoby umierającej, podkreśla Hout. „Wiele lęków i niepokojów w ostatniej fazie życia wynika z braku bezpieczeństwa i poczucia samotności. To właśnie poczucie bezpieczeństwa może być ważnym czynnikiem sprawiającym, że w naszym hospicjum rzadko musimy stosować sedację”.

Pytania o człowieczeństwo

Pytanie o zasadność stosowania sedacji paliatywnej nie jest więc kwestią czysto medyczną – ale etyczną i egzystencjalną. Jeśli żyjemy tak, jakby śmierć nie istniała, nie zadając sobie głębszych pytań o sens życia, to u jego kresu tym bardziej usiłujemy „zamilczeć” te pytania. Jakże daleko odeszliśmy od szacunku dla godności człowieka do zwykłego życiowego wygodnictwa!

Warto w tym kontekście wspomnieć postać wybitnego polskiego psychiatry-humanisty, prof. Antoniego Kępińskiego. Jego książki dają wspaniały wgląd w to, co dzieje się w psychice osób doznających chorób i zaburzeń psychicznych; są pod tym względem unikatem w skali światowej. Mało kto dziś pamięta, że wszystkie zostały napisane w czasie, gdy profesor zmagał się z nowotworem w ostatnim stadium, w przeciągu kilkunastu miesięcy przed śmiercią w 1972, na szpitalnym łożu. Jego koledzy i przyjaciele widząc ogrom cierpienia profesora robili wszystko, co było w ich mocy, aby mu ulżyć, ale nie przyszło im do głowy, aby metodami farmakologicznymi odbierać mu świadomość odchodzenia.

Podejście do pacjenta, które w swej praktyce stosował prof. Kępiński pozostaje dziś dla wielu lekarzy niedoścignionym wzorcem. Czas i uwaga, dostrzeżenie wszystkich wymiarów choroby, a wśród choroby: konkretnego człowieka z jego całym bagażem problemów i pytań to coś znacznie cenniejszego niż rutynowe zastosowanie procedur refundowanych przez NFZ. Czy jesteśmy jeszcze w stanie wrócić do tego głęboko humanistycznego podejścia, czy też skazani jesteśmy na potraktowanie „z automatu”, odhumanizowujące i odbierające człowiekowi godność, tak że staje się jedynie trybikiem w mechanizmach opieki zdrowotnej? To nie dobro pacjenta, ale właśnie taka nieludzka logika bezdusznych systemów medycznych dyktuje fałszywe rozwiązania takie jak eutanazja czy długotrwała głęboka sedacja.