Musimy stać po stronie wszystkich

JACEK DĘBIEC: Przysłuchując się niektórym wypowiedziom terapeutów na temat etyki w psychoterapii, odnieść można wrażenie, że zdominowane są one przez jakąś negatywną wizję: poszukiwanie zagrożeń czy nadużyć, jakie terapeuta w swojej pracy mógłby popełnić. Jakie doświadczenia - w samej psychoterapii czy też poza nią - wpłynęły na kształt dyskursu etycznego w tej dziedzinie, na kształtowanie się etycznej wrażliwości terapeutów?

MARIA ORWID: Podkreślić trzeba fakt, że psychoterapia u samych swych początków, zanim stała się psychoterapią naukową, była pojmowana jako bardzo bliska etyce. Zwraca się dziś uwagę, że to dopiero próby unaukowienia psychoterapii (w szczególności wczesny freudyzm) doprowadziły do odseparowania tych dziedzin - przez postulat absolutnej obiektywności psychoterapii i niewłączania się terapeuty do wątku, który prowadzi ze swoim pacjentem. Obecnie, po latach doświadczeń, wraca się do owych pierwotnych koncepcji. Mówi się więc ostrożnie, że psychoterapii towarzyszy zawsze przynajmniej cień etyki, a niektórzy twierdzą nawet, że każda decyzja psychoterapeuty jest decyzją etyczną.

Co do owej "negatywnej wizji", to jest chyba czymś zrozumiałym, że tak jak w całej medycynie, tak i w działalności psychoterapeutycznej łatwiej jest określić, czego nie należy robić, niż co należy. To drugie zależy od poglądów teoretycznych terapeuty, od jego preferencji, osobowości, a także od pacjenta i jego preferencji i problemów. Mimo prób ustrukturowania tej wiedzy, nazwania procedur, szkół i tak dalej, to, jak należy postępować, jest wciąż mniej jednoznaczne niż to, czego należy unikać. Nie mam więc poczucia, że etyka jest przez terapeutów "demonizowana". Daje się natomiast zaobserwować wzrost wrażliwości terapeutów na kwestię etycznego postępowania z człowiekiem. Ja osobiście wiążę to zjawisko - zauważalne zresztą również w innych dziedzinach - z doświadczeniem II wojny światowej.

JD: W wielu swoich wypowiedziach Pani Profesor odwołuje się też do feminizmu...

Feministki, domagając się równouprawnienia kobiet, zwróciły między innymi uwagę na obszar bardzo zaniedbany - mianowicie obszar ukrytej przemocy w rodzinie. Miało to swoje konsekwencje także dla psychoterapii. Według feministek na przykład terapia rodzinna przyjęła na początku błędne założenie, że subsystem rodziców, małżonków - traktowany jako układ odniesienia - uważać należy za partnerski; tymczasem, ich zdaniem, partnerstwo w rodzinach jest czymś niezwykle rzadkim, bardzo często natomiast mamy w nich do czynienia z jakąś formą męskiej dominacji. Nie oznacza to jeszcze, że należy każdą sprawę rozpatrywać z tego punktu widzenia, warto jednak o nim pamiętać. Niektórzy śmieją się z feminizmu, nie starając się dostrzec w nim tego racjonalnego jądra.

WOJCIECH BONOWICZ: Co zatem jest zasadniczym punktem odniesienia dla psychoterapeuty, jaki jest jego "porządek wartości"?

W różnych formach psychoterapii różne wartości zajmują miejsce nadrzędne. W wielu formach jest to na przykład redukcja lęku osób, z którymi mamy do czynienia, ale są też i takie metody psychoterapeutyczne, obwarowane bardzo ścisłymi rygorami, kiedy terapeuta ów lęk nasila lub wzbudza. Generalną i oczywistą zasadą jest uznanie podmiotowego świata tych osób i nawiązanie bezpiecznego kontaktu - tu odwołuję się do tego, czego nauczał Antoni Kępiński. Jeżeli mamy bezpieczny kontakt z pacjentem, z rodziną lub z grupą, na wiele rzeczy możemy sobie pozwolić. Kolejną sprawą jest nieocenianie - z punktu widzenia jakiejkolwiek moralności - tego, z czym się spotykamy. Choć tu od razu muszę sobie zaprzeczyć, bo mam takie poczucie, że gdybym na przykład dostała do psychoterapii czynnego niegdyś nazistę, to bym go nie leczyła. To nieocenianie ma więc jakieś - ludzkie po prostu - granice i obowiązkiem psychoterapeuty jest wiedzieć, gdzie te granice są. Jeśli nie będzie tego wiedział, może pójść w jakieś nieświadome przeciwprzeniesienia1 i być bardzo szkodliwy, traumatyczny nawet i dla siebie. Chcę podkreślić, że chodzi tu o coś znacznie głębszego niż prosta różnica poglądów: mogę diametralnie różnić się z pacjentem w ocenach rzeczywistości, ale to by mi nie przeszkadzało udzielić mu psychoterapeutycznej pomocy, gdyby tylko takiej potrzebował.

JD:Można by powiedzieć, że terapeuta jest zobligowany do respektowania także swojego doświadczenia, czego wyrazem jest w szczególnych przypadkach niepodejmowanie terapii osób, z którymi kontakt wywoływałby w nim uczucia zbyt bolesne.

Tak, choć oczywiście nie można sobie pozwolić na nadmierne rozszerzanie tego pola, na które z osobistych powodów wkraczać nie wolno. Warunki eliminowania pewnych osób z psychoterapii nie mogą być rozciągliwe i, jak powiedziałam, każdy terapeuta sam je sobie musi ustalić. Odpowiadałaby mi sytuacja, w której klient mógłby się zawczasu dowiedzieć, kim jest dany terapeuta, jakie ma poglądy, a nawet - jakie są jego preferencje, i samemu dokonać wyboru, wiedząc, co może mu ewentualnie przeszkadzać w poglądach czy osobie psychoterapeuty, a z czym się godzi.

JD:Na ile wybór danej metody psychoterapeutycznej wiąże się z cechami osobowościowymi terapeuty?

Kierunek terapii i wybór metody zależy od bardzo wielu czynników. Także od tego, jak się kształtowaliśmy w życiu, jakie sprawy były dla nas najważniejsze. Ja zajęłam się psychoterapią rodzinną z tego względu, że był to obszar niezwykle dla mnie ważny (wcześnie straciłam ojca). Ale oczywiście nie tylko to stymulowało moje zainteresowania psychoterapeutyczne; znaczną rolę odegrali także pacjenci, z którymi się stykałam, środowisko, w którym żyłam.

WB: Jaką rolę w terapii może odegrać fakt, że terapeuta jest człowiekiem religijnym?

Tu znów odpowiedź musi być z konieczności dość ogólnikowa. Terapeuta, niezależnie od tego, czy jest człowiekiem religijnym, czy też nie, powinien uszanować zasady, o których mówiłam. Jeżeli jego przekonania religijne skłaniają go do tego, by do procesu terapeutycznego wprowadzić element oceny, wartościowania postępowania pacjenta, to złamana zostaje jedna z podstawowych zasad psychoterapii. Może się też zdarzyć, że na tym gruncie zrodzą się - często nie uświadamiane - emocje przeciwprzeniesieniowe, które zakłócą proces terapii. Ale równie dobrze może to dotyczyć także terapeuty, który posiada silną a niereligijną wrażliwość etyczną. Można by powiedzieć najogólniej, że jeżeli religijność terapeuty pomaga mu w nawiązaniu kontaktu, jest źródłem szacunku dla człowieka, który zjawił się z problemem, to jest ona czynnikiem absolutnie pozytywnym.

WB: Czy może się zdarzyć tak, że terapeuta "przestraszy się" pacjenta, przestraszy się swoich emocji z nim związanych, wyzwań, jakie stawia przed nim to spotkanie?

Oczywiście, zdarza się to niezwykle często. Terapeuta może się na przykład przestraszyć swojej agresji wobec pacjenta i związanej z tym pokusy, by wejść w rolę "sędziego". W przypadku chorych z bogatym światem psychotycznym - może przestraszyć się swojej fascynacji tym światem, zachwytu jego bogactwem czy oryginalnością; może poczuć się bezradny wobec tego bogactwa. Wreszcie jest sfera zainteresowań erotyczno-seksualnych, z którą terapeuta również musi sobie jakoś radzić. Powinien być niezwykle wyczulony na sygnały, jakie idą od pacjenta czy pacjentki, i zdawać sobie sprawę, z czym sobie poradzi, z czym nie. Powinien kontrolować swoje emocje, a także - w szczególnych sytuacjach - poddawać je kontroli innych.

JD: Wymóg superwizji byłby więc nie tylko wymogiem metodologicznym, ale również etycznym.

Może nawet przede wszystkim etycznym. Terapeuta może początkowo nie w pełni zdawać sobie sprawę z tego oceanu emocji, jakie wzbudził w nim pacjent lub jakie on wzbudził w pacjencie. Im dalej, tym trudniej tę sytuację uporządkować, "zobiektywizować". I dlatego obecność drugiego terapeuty czy nawet grupy superwizyjnej jest - niezależnie od wieku czy doświadczenia prowadzącego terapię - bardzo potrzebna, aby wspomniane sygnały dostrzec, zidentyfikować.

WB: Czy da się w ogóle "zmierzyć", określić, jaka jest odpowiedzialność terapeuty za pacjenta? I na jaką odległość, mówiąc metaforycznie, mogą się w związku z tym do siebie zbliżyć?

Co do odległości... W terapii rodzinnej mówi się na przykład, że terapeuta powinien być jedną nogą w systemie rodzinnym, a drugą na zewnątrz. Ma być na tyle blisko, by nawiązać kontakt i dać poczucie bezpieczeństwa, a jednocześnie na tyle daleko, by nie zatracić się w świecie przynoszonym mu przez rodzinę czy pacjenta, by móc wejść na drogę obiektywizacji tego, co się dzieje - u pacjenta, między nim a pacjentem i z nim samym. Tego się oczywiście nie da precyzyjnie opisać. Kępiński mówił swoim uczniom: "masz być autentyczny, spontaniczny, a jednocześnie kontrolować, co robisz". I jest w tym naturalnie jakaś sprzeczność, ale właśnie tę sprzeczność terapeuta musi w sobie pomieścić. Nie może zakładać przed pacjentem żadnej maski, bo to szybko zostanie rozszyfrowane i nie nawiąże się kontaktu. Ale naturalność, spontaniczność także musi mieć jakieś granice; terapeuta nie może na przykład otwarcie powiedzieć pacjentowi, że ten wzbudza w nim agresję, bo przypomina mu kogoś przykrego z przeszłości. Musi dostrzec w sobie tę emocję i poradzić sobie z nią.

Co się tyczy odpowiedzialności, to u psychoterapeutów mojego pokolenia i trochę młodszych ta "twarda" etyka wywodząca się jeszcze z medycyny - przede wszystkim nie szkodzić, w pełni odpowiadać za to, co się robi, i tak dalej - jest dość silna, dobrze ugruntowana. Natomiast w wielu nowszych szkołach, w tym także w terapii rodzinnej, podkreśla się fakt, że pacjent czy rodzina muszą wziąć na siebie część odpowiedzialności, bo inaczej w toku psychoterapii zostaną ubezwłasnowolnieni. U niektórych postmodernistów doszło wręcz do skarykaturowania poprzedniej pełnej odpowiedzialności terapeuty przez przerzucenie jej w całości na pacjenta. Ogólnie rzecz biorąc, można powiedzieć, że odpowiedzialność terapeuty (czy - podział odpowiedzialności) zależy od tego, jaki jest problem, z którym przychodzi pacjent, i na ile jest świadom tego, co może przynieść psychoterapia. W tych przypadkach, kiedy - jako klinicyści - mamy do czynienia z człowiekiem w lęku, w depresji, w chaosie, w poczuciu zagubienia czy rozdarcia wewnętrznego - w tej fazie odpowiedzialność psychoterapeuty jest zdecydowanie większa i winien on zachować daleko idącą ostrożność w dotykaniu takich spraw, co do których nie wiadomo, czy uda się je zmienić lub przepracować, jak i takich, które w danym momencie mogą bardzo zagrażać zdrowiu pacjenta. Natomiast im bardziej sytuacja ulega uspokojeniu, tym więcej odpowiedzialności może terapeuta przekazać pacjentowi. W końcu celem terapii jest, aby terapeuta stał się niepotrzebny.

WB: Zdarza się, że pacjent przychodzi do terapeuty z pewną interpretacją tego, co w nim czy z nim się dzieje. To może być prawdziwe lub częściowo prawdziwe rozpoznanie, ale może też być - i chyba często bywa - fałszywe czy zastępcze. Co w takiej sytuacji robi terapeuta? Jak "demontuje" tę ochronną w gruncie rzeczy konstrukcję? Co wtedy, gdy ta konstrukcja wpisana jest w szerszy system wartości danej osoby lub jej środowiska?

To właśnie jest kwestia odpowiedzialności terapeuty. Jest oczywiste, że terapia polega generalnie na zbliżaniu się do "prawdy" o człowieku i w związku z tym nie może pozostać nietknięte coś, co uważamy za wyeskalowany mechanizm obronny. Natomiast jest też jasne, że nie każdy chce tę "prawdę" przyjąć. Są takie przypadki, kiedy pacjenci nie mają w sobie jeszcze gotowości do jej przyjęcia i potrzeba im rozpaczliwie do życia tej całej - jak Pan powiedział - konstrukcji, którą sobie stworzyli. Wtedy powinniśmy się w tym zorientować i nie naruszać jej. Dotyczy to na przykład sytuacji, kiedy mamy ograniczony czas psychoterapii i nie wiemy, co się z pacjentem będzie działo, gdy od nas odejdzie. Natomiast jeżeli ocenimy wspólnie, że dany człowiek jest gotów podjąć to wyzwanie - wytwarza się w nim ta gotowość bądź też przyszedł z nią od razu - to powinniśmy przystąpić do "demontowania", "dekonstrukcji". Trzeba wiedzieć, czy i kiedy można sobie na to pozwolić, bo są przypadki osób nieostrożnie czy za wcześnie zmuszonych do tego "demontażu", które się dekompensowały nawet psychotycznie.

WB: A co w sytuacji, gdy pacjent zgadza się na współpracę, ale tylko częściowo: w toku terapii okazuje się, że - świadomie lub nie - omija pewne obszary lub daje znać, że w nie wchodzić nie wolno, a terapeuta wyczuwa, że tam właśnie znajduje się źródło choroby? Czy w terapii może się pojawić element "przymusu"?

Zamiast o "przymusie" lepiej chyba mówić o "nacisku" - nie dlatego, że to pierwsze słowo "źle brzmi", ale dlatego, że nie jest adekwatne do tego, z czym mamy do czynienia w psychoterapii. Jeżeli mamy zbudowany bezpieczny kontakt z pacjentem (a to, jak wspomniałam, jest sprawą zupełnie podstawową), to możemy mu powiedzieć: "tutaj się bronisz, tutaj nie chcesz mnie wpuścić, myślę, że tu się coś dzieje, zastanów się".

WB: Czyli można wyłożyć karty na stół?

Tak. Jeżeli jest jakiś obszar, co do którego istnieje prawdopodobieństwo graniczące z pewnością, że tu się kryje jakaś "tajemnica", jakiś zespół czynników patogennych, to nie tylko możemy, ale powinniśmy doprowadzić do jego otwarcia. Znów zacytuję Kępińskiego: trzeba "wyciągnąć z ciemności w jasność to, co ukryte".

Z drugiej strony, często zdarza się taka sytuacja, że przychodzi rodzina z dzieckiem objawowym, problemowym i chce je leczyć, ale nie ma pojęcia o tym, że nie można tego robić, jeśli nie wejdzie się w obszar emocji i problemów rodziny, nie pozna relacji, jakie w niej istnieją. Powstaje tu coś, co sama nazwałam kiedyś "pułapką terapeutyczną": dla dobra danego dziecka my, terapeuci, musimy postawić pytania, których rodzice się nie spodziewali. I tu znów od terapeuty (i okoliczności terapii) zależy, na ile odkryje przed rodzicami karty, ujawniając, że psychopatologia dziecka jest w ogromnej mierze nagłośnieniem tego, co się dzieje w ukryciu w całym systemie rodzinnym, i czy będzie czekał na ich zgodę, czy też wkroczy "ostrzej" na własną odpowiedzialność - na przykład wtedy, gdy pacjent, dziecko lub adolescent, jest hospitalizowany.

WB: Jest tu więc jakaś taka dynamika, że z jednej strony terapeuta "idzie z lub za pacjentem", pozwala się prowadzić, a z drugiej - sugeruje czy narzuca mu pewien kierunek. A czy są takie słowa, których nie używa się w terapii?

No właśnie na przykład "narzucać" [śmiech].

JD:Od pewnego czasu można zaobserwować - także w Polsce - zjawisko wchodzenia psychoterapeutów w rolę komentatorów zjawisk społecznych, politycznych czy nawet kulturowych. Na ile to szczególne doświadczenie kontaktu z pacjentem w terapii upoważnia do tego, by móc wypowiadać jakieś ogólniejsze sądy? Myślę tu na przykład o sytuacji, w której terapeuci upowszechniają pewne pojęcia (u nas niedawno wiele emocji i dyskusji wywołało pojęcie tak zwanych "toksycznych rodziców") czy własne doświadczenia i one stają się potem publiczną własnością - ludzie z ich pomocą interpretują swoje życie. Czy takie postępowanie nie jest jakimś nadużyciem?

Bardzo niedobrze jest, jeżeli psychoterapeuta czy to w terapii, czy w wypowiedziach publicznych na jej temat przyjmuje rolę "sędziego". A pojęcie "toksyczności" niewątpliwie ten element "sądu" zawiera. Negatywna ocena zastępuje tu analizę często bardzo złożonych emocji rodziców, którzy nie pozwalają dziecku na separację, chcą je zatrzymać przy sobie, albo jedno z dzieci akceptują bardziej, a drugie mniej. Nam, terapeutom rodzinnym, rodzice ci jawią się jako cierpiące podmioty, które nie mogą sobie poradzić z jakimś własnym problemem. Możemy oczywiście wskazywać, że ich wpływ na dziecko nie jest właściwy, nie sprzyja jego rozwojowi, ale nie wolno nam wyrokować, że są to "źli rodzice". Jeżeli my w terapii rodzinnej będziemy kogoś oskarżać albo zawierać koalicję z kimś przeciwko komuś - to zaprzeczymy jej celowi, zrywając ostatecznie więzi, które powinny zostać odbudowane. Musimy stać po stronie wszystkich.

Natomiast nie jest nadużyciem próba opisu rzeczywistości za pomocą pojęć wziętych z psychoterapii (choćby z psychoanalizy), jeżeli użycie tych pojęć służy lepszemu rozumieniu pewnych zjawisk. O rewolucji roku 1968 mówiło się na przykład, że jest "buntem przeciwko ojcom" - i może nie było to do końca słuszne, ale stanowiło jakąś próbę opisu danego fenomenu. Podobnie jak porównanie społeczeństwa w dobie transformacji do człowieka w okresie adolescencji. Ale podkreślam - jest to uprawnione, jeżeli dotyczy opisu, nie wartościowania. Kępiński mówił, że terapeucie nie wolno popełniać trzech błędów: błędu chłodnego, naukowego obiektywizmu (nie będzie terapeutą ktoś, kto na pacjentów patrzy jak na preparaty), błędu maski (to, o czym już mówiłam - terapeuta nie może udawać) i właśnie błędu sędziego.

WB: Czy nie jest tak, że w jakimś momencie terapeuta staje się wychowawcą pacjenta? Przecież nie tylko uwalnia go od dolegliwości, ale też dokądś go prowadzi, wpływa na jego zachowanie, stosunek do innych i samego siebie.

Tego zagadnienia (a dyskutowaliśmy o nim żywo jeszcze w latach sześćdziesiątych) nie da się w zasadzie rozstrzygnąć, bo wszystko zależy od tego, jak zdefiniujemy wychowanie. Jeżeli będziemy je definiować jako "prowadzenie w określonym kierunku", wtedy popatrzymy na psychoterapię jako na coś absolutnie odmiennego. My w psychoterapii towarzyszymy, dajemy alternatywne propozycje, odsłaniamy różne możliwości, ale w żadnym wypadku nie możemy dokonywać wyboru drogi. Natomiast jeśli takie kierunki, jak na przykład pedagogika psychoanalityczna, inaczej definiują swoje cele i metody, to wtedy dochodzi do zbliżenia stanowisk. Ale wówczas to raczej pedagogika zbliża się do psychoterapii niż na odwrót. Stanowisko tej drugiej w zasadzie się nie zmienia: mówimy o towarzyszeniu, co najwyżej - o wspólnym poszukiwaniu drogi; nie jesteśmy natomiast uprawnieni, by ją wskazywać.

Oczywiście jest tak, że niezależnie od swojej woli terapeuta może stanowić układ odniesienia czy nawet wzór osobowy dla pacjenta. Tego nie da się uniknąć. Widoczne to było szczególnie w dawnej psychoanalizie, która często stwarzała sytuację tak mocnej więzi i zależności pacjenta od psychoterapeuty, że pacjent starał się naśladować terapeutę, dążył w różny sposób do tego, by się do niego upodobnić, czy nawet spełniał jego życzenia. Cała sprawa polega na tym, jak zakreślimy obszar wolności tego, kto przychodzi po pomoc, tak abyśmy my, terapeuci, mieli jakieś znaczenie (bo w końcu pracujemy sobą, nie czym innym), a pacjent nie został ubezwłasnowolniony. To jest kwestia nie tyle formalna, ile związana z elementarnym szacunkiem dla drugiego człowieka.

Dziękujemy bardzo za rozmowę

MARIA ORWID, prof. dr hab., Kierownik Kliniki Psychiatrii Dzieci i Młodzieży Katedry Psychiatrii Collegium Medicum UJ. Zajmuje się terapią rodzinną, psychiatrią młodzieżową, szkoleniem w psychiatrii i psychoterapii. Członek Stowarzyszenia Dzieci Holocaustu w Polsce.