Chore zdrowie

Z tymi doktorami to zawsze problem. Jeszcze nie tak dawno pisowski minister chciał brać ich w kamasze i sprawdzać , co mają w garażu. Co chwilę oglądaliśmy funkcjonariuszy służb siłowych, wyprowadzających z gabinetu skutego kajdanami medyka. Położenie kresu tym rządom położyło kres również tym praktykom. Lekarze powinni więc być wdzięczni Platformie, popierać ją i nie sprawiać rządzącym kłopotu. Niewdzięczność ludzka nie ma jednak granic. Zamiast okazywać wdzięczność za to, że zostawiono w cywilu i na wolności ich i ich samochody, organizują protesty, podpuszczając Bogu ducha winnych pacjentów.

Do niedawna uważałem, że najgorszym ministerstwem poprzedniego rządu Donalda Tuska było niesławne ministerstwo Julii Pitery, które w ciągu czterech lat opłacania go przez podatników nie zrobiło absolutnie nic. Tymczasem wyprzedzone ono zostało przez grupę ministerstw ciężko i bez sensu pracujących, jak ministerstwa od sportu, dróg czy szkół. Na czoło tej stawki wysunęło się Ministerstwo Zdrowia, którego sama nazwa, w porównaniu z efektami jego działalności, to klasyczna ilustracja schizofrenii.

Wielkość tego ministerstwa jest nieporównywalna z ministerstwem pani Julii, generuje tym samym nieporównywalne koszty. Jednak to ministerstwo przez cztery lata kadencji zrobiło coś. I to coś kosztować nas będzie o wiele więcej niż czteroletnie funkcjonowanie ministerstwa. Tym czymś jest wprowadzony, jak zwykle nagle i bez konsultacji, pakiet ustaw medycznych. Ustaw tak felernych, że co chwilę wychodzą efekty legislacyjnej fuszerki. W fuszerce tej, jak w soczewce, koncentruje się wiele elementów składających się na sposób pracy rządzących i dominującej wśród nich mentalności.

Zaczęło się od zobowiązania lekarzy do sprawdzania aktualności ubezpieczenia chorego, bez poinstruowania, jak miał to doktor zrobić, skoro nie istnieje dostępny dla niego rejestr ubezpieczonych. Jedynym wyjściem byłoby zatrudnienie jakiegoś Rutkowskiego i niech sprawdza. Oczywiście na koszt medyka. A nam zostaje zadawanie naiwnego pytania: dlaczego w kraju, gdzie co krok spotykamy bankomat, który dokładnie wie, ile mam pieniędzy na koncie i ile może mi wypłacić, nie można stworzyć podobnego systemu dla celów NFZ?

Pisząc, że system taki nie istnieje, wyraziłem się nieściśle. Otóż istnieje coś takiego w województwie śląskim. System, oparty na kartach chipowych, wprowadził kilkanaście lat temu prezes ówczesnej Śląskiej Kasy Chorych Andrzej Sośnierz. Pytając, dlaczego przez te kilkanaście lat nie wprowadzono podobnego systemu w całej Polsce, wykazałbym skrajną naiwność. Odpowiedź jest brutalnie prosta. Śląski system w znaczący sposób ograniczył możliwość przekrętów. Wychwytuje nieprawidłowości i może na bieżąco monitorować ordynowanie leków i świadczenie usług medycznych. Efekt jest taki, że na Śląsku nie było większych afer, związanych z nadużyciami w tej dziedzinie. System taki nie może podobać się tym, którzy korzystają na braku monitoringu, i, być może, ich zasługą jest to, że jedyny głośny proces, dotyczący systemu kart chipowych, był procesem Andrzeja Sośnierza. Zarzucono mu niegospodarność, polegającą na tym, że nie sprzedał na reklamy miejsca na wprowadzonej karcie. Cóż, jeśli chcesz uderzyć psa, kij się zawsze znajdzie.

Kolejną istotną a dotkliwą i bolesną dla pacjenta kwestią jest wprowadzenie obowiązku ordynowania leków wyłącznie zgodnie ze wskazaniami rejestracyjnymi, które mogą się różnić i często różnią się od wskazań medycznych. Autorom tej regulacji najwyraźniej nie mieściło się w głowach, że wiedza medyczna jest szersza niż zapisy w rejestrze. Medycyna nie jest nauką tak ścisłą jak matematyka czy fizyka. Nie wszystko o człowieku wiemy, nie znamy też wszystkich działań leków. Dlatego mówimy o sztuce medycznej, a jej ważnym elementem, oprócz akademickiej wiedzy, jest doświadczenie lekarza. I to doświadczenie często jest decydujące przy wyborze terapii. A teraz kontrolerzy z NFZ, często bez wykształcenia medycznego a jedynie po szybkim kursie listy leków refundowanych, będą korygować decyzje doświadczonych lekarzy. Tylko patrzeć, jak kontrolerzy pojawią się na salach operacyjnych, sprawdzając, czy chirurg przypadkiem nie pociągnął skalpelem za daleko. Za dodatkowy szew NFZ nie zapłaci. I nie zapłaci tym bardziej, że zwiększone zadania kontrolerów wymagają zatrudnienia większej ich liczby, kosztem, jakżeby inaczej, pieniędzy przeznaczonych na leczenie.

Na chirurgię NFZ, póki co, kontrolerów nie wysyła; ale do poradni — jak najbardziej. W efekcie lekarz, rozpoznający infekcję bakteryjną, dajmy na to anginę, nie może przepisać leku zgodnie ze swoim doświadczeniem. Każdy antybiotyk działa na określone szczepy bakterii, lekarz powinien więc udowodnić, że chorego zaatakował szczep, na którego działa przepisany antybiotyk. Skierować go więc powinien na odpowiednie badanie laboratoryjne. Badanie to musi jakiś czas potrwać. W tym czasie chory albo wyzdrowieje, dzięki sprawności własnego systemu odpornościowego, albo jego problem rozwiąże się ostatecznie. Czysty zysk dla Funduszu.

Kolejnym, skandalicznym zapisem jest wymóg potwierdzania przewlekłości choroby przez specjalistów i zastrzeżenie wielu, powszechnie stosowanych leków tylko do ordynowania przez nich. W praktyce uniemożliwia to lekarzowi pierwszego kontaktu przepisywanie wielu medykamentów, a tym samym leczenia wielu chorób.

Autorzy omawianego pakietu ustaw nie wiedzą zapewnie, że lekarz pierwszego kontaktu też jest lekarzem medycyny (taki ma dyplom) i jako lekarz potrafi rozpoznać i leczyć praktycznie wszystkie choroby. Specjalista zaś jest od konsultowania i leczenia bardziej skomplikowanych przypadków. Zmuszanie go do wypisywania kwitów potwierdzających fakty oczywiste, a tym są zaświadczenia o przewlekłości choroby, jest karygodnym marnowaniem jego czasu. Wystarczającym dowodem jest kartoteka lekarza rodzinnego.

Rozmawiałem ze znajomymi lekarzami, wszyscy z wieloletnią praktyką, dużym dorobkiem zawodowym i naukowym, większość z nich to ordynatorzy i profesorowie medycyny. Zgodnie stwierdzali, że kiedy rozpoczynali pracę, jako początkujący lekarze mieli więcej kompetencji niż Fundusz daje im, lekarzom z imponującym dorobkiem i doświadczeniem, teraz.

Dla ilustracji relacja doświadczonego lekarza, bezradnego wobec bezduszności nowych uregulowań. Mimo jego niewątpliwych kompetencji (dwie specjalizacje, ordynator oddziału), Fundusz uniemożliwia mu skuteczną pomoc choremu, kierując się fałszywie pojętą oszczędnością: Była u mnie w tym tygodniu kobieta, niecałe 30 lat, chora na astmę. Od 2 miesięcy nie ma leków (chyba, że na 100% — drogie!), a termin u pneumatologa 15 marca (szczęściara!). Do autobusu nie podbiegnie, wchodząc na piętro przystaje, a jak złapie infekcję, to wyląduje w szpitalu. Będzie taniej.

Lekarz rodzinny, prowadzący pacjenta z typową chorobą przewlekłą, jak cukrzyca, nadciśnienie czy astma właśnie, naprawdę wie, jakie leki przepisywać choremu, a w razie wątpliwości konsultuje to od czasu do czasu z odpowiednim specjalistą. Od nowego roku nic z tego. Zgodnie z nowym prawem, lekarz rodzinny musi, przed wypisaniem recepty, odesłać chorego do specjalisty, tylko i wyłącznie po wspomniany kwit. Terminy wizyt u specjalistów są powszechnie znane, a pacjent musi przeżyć ten czas bez leków. Oczywiście cały ten proceder wydłuża już i tak długą kolejkę do specjalisty, a pieniądze, zakontraktowane przez NFZ, idą, zamiast na leczenie skomplikowanych przypadków, na wypisywanie zbędnych zaświadczeń.

Wiem, wiem, NFZ zapowiedział, że za takie wypisywanie płacić nie będzie. To co, lekarz robić to będzie za darmo, czy zapłaci za to pacjent? Pytanie retoryczne. W takiej sytuacji najbardziej poszkodowanymi są najsłabsi, czyli pacjenci. To oni muszą płacić albo cierpieć.

W fatalnej sytuacji są pacjenci hospicyjni, których gros to pacjenci w zaawansowanym stadium choroby nowotworowej. Spustoszenia, jakie czynią nowotwory w organizmach poszczególnych ludzi i tym samym różnorodność, czasami zaskakujących, objawów jest tak duża, że lekarze muszą prowadzić bardzo zindywidualizowane postępowanie, odbiegające od przyjętych norm dla pacjentów bez zaawansowanych zmian nowotworowych.

Częstym objawem choroby nowotworowej jest padaczka spowodowana przerzutami do mózgu. Przy optymalnym leczeniu chory może przeżyć dobrych parę miesięcy w dobrej jakości życia. Ale lekarz hospicjum nie może rozpoznać padaczki, nawet jeśli jest obecny podczas napadu — musi odesłać chorego do specjalisty neurologa! Może też leczyć padaczkę sam, ale chory zapłaci za leki 100%. W ten sposób Fundusz oszczędza pieniądze, za które może zatrudnić dodatkowych kontrolerów. A dla pacjenta w stanie terminalnym, prócz kwestii finansowej, problematyczne jest samo doczekanie terminu wizyty specjalisty.

I nie jest to wprowadzanie bocznymi drzwiami postulowanej przez lewicę eutanazji. Eutanazja to „dobra śmierć”, a tutaj pacjent zostaje skazany na umieranie w cierpieniu.

A cóż mają robić lekarze hospicjów? Przyglądać się cierpiącym chorym i pocieszać ich dobrym słowem lub przepisać potrzebne leki na 100% odpłatności. W sumie wychodzi na to samo. Znam — z pierwszej ręki — relacje lekarzy, którym pacjenci, ze łzami w oczach, wyliczali, że emerytura nie starczy im na zakup zaordynowanych, ale „stuprocentowych” leków, nawet jeśli znacznie ograniczą jedzenie.

Problem zauważył, by być sprawiedliwym, minister Arłukowicz i zapowiedział skonsultowanie tej kwestii ze specjalistami. Nie sposób zadać pytania: To z kim, do jasnej cholery, konsultowano dotychczas, przez całe cztery lata!? Czy pytano kogokolwiek z lekarzy, czy zaufano jedynie wiedzy urzędników? Może jednak to ostatnie, bo końcu każdy uczył się biologii, więc jakieś pojęcie o medycynie ma.

Zadziwiające jest to, że każdy z pracujących nad nieszczęsnymi ustawami bez wahania zaufa lekarzowi, gdy znajdzie się w sytuacji krytycznej. Niezwykłą zagadką urzędniczej mentalności jest fakt, że równolegle z pełnym zaufaniem dla doktora uruchamiającego mu zdefektowane serce, grzebiącemu w wnętrznościach czy przywracającemu wzrok, graniczy przekonanie, że tenże doktor nie potrafi wypisać prostej recepty. To ewidentna pozostałość po komunistycznej podejrzliwości wobec każdego i stałego tworzenia nowych zakazów, nakazów i instytucji kontrolnych. Gdy, po upadku komunizmu, w świat wypłynęły ukrywane dane, okazało się, że połowa pracujących w Rosji zatrudniona była jako kontrolerzy. A poziom korupcji był ... no, każdy wie. O tym, że tworzenie zbędnych przepisów i zwiększanie kontroli nie zwalcza korupcji, a jedynie zwiększa jej koszty, wiedzieli już Rzymianie i sformułowali sławną kwestię Quis custodiet custodes? (Kto pilnuje stróży?). Oni już wtedy wiedzieli, że zwiększanie ilości kontrolerów jest kontrproduktywne, a korupcję skuteczniej ogranicza dobre prawo, premiujące zachowania etyczne i (a może przede wszystkim) odpowiednie wychowanie. Czyli nie „róbta co chceta” a „róbta to, co etyczne”. Wiedza sprzed ponad dwóch tysiącleci wydaje się ciągle za trudna do przyswojenia przez naszych prawodawców.

Jak na zaistniały chaos zareagowali zań odpowiedzialni? Minister Arłukowicz to klasyczny przykład zmiany punktu widzenia wraz ze zmianą punktu siedzenia. Jako poseł opozycyjny zdecydowanie krytykował zamierzenia minister Kopacz, teraz zdecydowanie je broni. O ile zachowanie ministra Arłukowicza nie dziwi, o tyle zastanawiające jest zachowanie byłej minister a obecnie marszałek — Ewy Kopacz. Otóż stwierdziła, że sprawa jej nie dotyczy, bo jest marszałkiem Sejmu. Tak, jakby wyparowały jej z pamięci cztery lata ministrowania. Graniczy to ze zmianą osobowości, a to już rodzi pytanie o stan zdrowia pani marszałek, bądź co bądź drugiej osoby w państwie. Pytanie o tyle zasadne, że pewne symptomy pojawiły się już wcześniej. Przypomnę tylko nawiedzające panią wtedy minister urojenia, zwidy i omamy. Widziała przecież Rosjan przekopujących na metr ziemię w Smoleńsku i przesiewających ją „z najwyższą starannością”, jak również rzetelnie wykonywane wspólnie przez rosyjskich i polskich anatomopatologów sekcje zwłok ofiar katastrofy.

Dajmy jednak spokój byłej minister. Uchwalone pakiety co chwilę ujawniają fuszerki. Zgodnie z nimi, Hospicja powinny przekształcić się w przedsiębiorstwa, co pozbawi je dużej części dochodów z darowizm obywateli. To drobiazg w ogólnym bałaganie i niespecjalnie przejmują się tym rządzący i ich wyborcy, dla których problemy pacjentów terminalnych są bardzo odległe. Taki wymóg dla stowarzyszeń hospicyjnych z pozoru wygląda na szczegół, kryje się jednak za nim zamach na konstytucyjne prawo do zrzeszania się. Stowarzyszenia hodowców kanarków czy miłośników gejów mogą działać na preferencyjnych, stowarzyszeniowych warunkach, a stowarzyszenia zajmujące się chorymi terminalnie muszą stać się przedsiębiorstwami. Odebrano więc określonej grupie osób, i to grupie spełniającej ważną funkcję społeczną, prawo do zrzeszania się w bardzo społecznie pożytecznym i najzupełniej legalnym celu. Dla wyjaśnienia: dotychczas, by prowadzić działalność medyczną, stowarzyszenia hospicyjne i inne musiały utworzyć NZOZ, który podlegał tym samym rygorom, co NZOZ-y utworzone przez inne podmioty: spółki, gminy, państwo. Tym samym powody wprowadzonej zmiany wydają się zupełnie niezrozumiałe.

Kolejną fuszerką jest nowe, bardzo dla pacjentów korzystne, ubezpieczenie szpitali od zdarzeń medycznych. Ubezpieczenie jest rzeczywiście korzystne, ma tylko jedną wadę: ani szpitale nie chcą go kupować, ani ubezpieczalnie sprzedawać. Kolejna fikcja.

W obowiązujących dotychczas ubezpieczeniach odpowiedzialności lekarzy wprowadzono takie zamieszanie, że mało kto jest pewny, czy ubezpieczył się prawidłowo. Ta sprawa nie jest jeszcze przez pacjentów bezpośrednio odczuwana. Pojawi się wraz z pierwszymi procesami o odszkodowanie. Nie uproszczono też kwestii rejestracji podmiotów świadczących usługi medyczne. Ciągle istnieje tu dualizm: indywidualne praktyki medyczne rejestrowane są przez izby lekarskie a pozostali u wojewody. Pojawienie się kolejnych problemów jest tylko kwestią czasu. Ministerstwo, jak zapewnił minister, pracuje już nad ich rozwiązaniem. Wygląda na to, że przez poprzednie cztery lata Ministerstwo ciężko pracowało, by przez kolejne cztery mieć co robić. Takie urzędnicze perpetuum mobile.

Dwadzieścia prawie trzy lata od upadku komunizmu, dwanaście lat od reform Jerzego Buzka, ciągle chaos i ciągle gorsza sytuacja pacjentów. Rządzi nami partia przedstawiająca się jako partia ludzi światłych, postępowych, obytych w świecie europejczyków. To niech w końcu rozejrzy się po tej Europie, zapyta swoich partnerów i zorientuje się, jak to wygląda u innych. Jasne, nigdzie nie ma sytuacji idealnych. Ochrona zdrowia to olbrzymi problem i wszędzie mają z tym kłopoty. Ale też nigdzie nie ma takiego chaosu jak u nas. Tu nie trzeba wymyślać prochu, wystarczy powielić sprawdzone rozwiązania. A może politycy Platformy nie są do tego zdolni?

W takim razie uczciwiej byłoby powiedzieć: „Drodzy Obywatele! Jesteśmy bandą nieudaczników i nie damy rady zapewnić Wam opieki zdrowotnej. Rząd sam się wyleczy a Wy, Drodzy Rodacy, radźcie sobie sami”. Oczywiście uczciwość wymagałaby wtedy zaprzestania ograbiania obywateli z tytułu składki zdrowotnej. Moglibyśmy wtedy skorzystać z już istniejących, jak i szybko pojawiających się prywatnych ubezpieczalni. Byłoby to zgodne z doktryną liberalną, o której hołdowanie często, a niestety bezpodstawnie, oskarża się obecny rząd.

opr. mg/mg