Narodziny, śmierć i medycyna

Andrzej Szczeklik

Narodziny, śmierć i medycyna

Życie — „chwila jawy”

Chciałbym rozpocząć od przywołania słów Prospera z dramatu Burza Williama Szekspira. Prospero — jak pamiętamy — mówił, że „życie to chwila jawy między dwoma snami”[1]. Gdyby rzeczywiście spojrzeć na życie w ten sposób, to okazałoby się, że ta „krótka chwila” ma wejście i wyjście, ma dwa słupy graniczne, które określają jej początek i koniec. Właśnie o tych dwóch słupach, które w ostatnich dziesięcioleciach bardzo się przesuwają, chciałbym przede wszystkim mówić. Nasze życie, „ta chwila jawy” — jak mówił Prospero — szalenie się wydłużyło. Na przestrzeni ostatnich stu lat każdemu z nas przydano blisko trzydzieści lat życia. To fantastycznie dużo! To wydarzenie bezprecedensowe w skali całej historii ludzkości.

Jak do tego doszło? Bez wątpienia stało się to za sprawą wielkich osiągnięć biologii i medycyny. Wystarczy wspomnieć znakomite postępy farmakologii, a więc wprowadzenie szeregu nowych leków, które niemal całkowicie wyeliminowały pewne choroby. Pamiętam, że kiedy kończyłem studia w Krakowie, to przy ulicy Kopernika znajdowała się duża, osiemdziesięciołóżkowa klinika, która nosiła nazwę Klinika Wad Serca. Jako studenci wyższych lat widzieliśmy, że co trzeci, co czwarty pacjent cierpiał z powodu wad serca, najczęściej były to wady poreumatyczne. Problem ten został całkowicie rozwiązany za sprawą penicyliny. Wprawdzie zdarzają się dziś wady serca u osób starszych, ale są one, po pierwsze, dużo rzadsze, po wtóre zaś mają zupełnie inne podłoże. W podobny sposób odeszła także kiła i wiele innych chorób. Niestety, pojawiły się także nowe. Mamy to wyjątkowe szczęście, że w naszej części Europy, w tym także w naszym kraju, nie rozwinęła się epidemia wirusa HIV. Pamiętajmy jednak, że w innych miejscach na świecie to wciąż problem zasadniczy, który szerzy się na wielką skalę. Pojawiły się ponadto nowe choroby wirusowe: zapalenie wątroby typu B i C, a także szereg innych schorzeń przypisywanych wirusom, choć ich rola nie jest udowodniona. Mówiąc o postępie, pamiętajmy o reanimacji, która przed pięćdziesięciu laty nie istniała prawie w ogóle, intensywnej terapii, a przede wszystkim — o profilaktyce. Warto sobie uświadomić, że śmiertelność z powodu chorób serca, które, obok nowotworów, są jedną z dwóch najczęstszych przyczyn zgonów, zmniejszyła się na przestrzeni ostatnich pięćdziesięciu lat o 68%, a więc o około dwie trzecie. To fenomenalne wyniki! Oznacza to także, że wiek zachorowań znacząco się opóźnił. Jeśli ludzie umierają na te choroby, to umierają dopiero po siedemdziesiątce czy osiemdziesiątce.

Medycyna rozwija się dziś bardzo dynamicznie, z czego zaczęto zdawać sobie sprawę już przed pięćdziesięciu laty W 1960 roku dziekan Harvardu zwrócił się do swoich studentów, którzy kończyli studia medyczne, w taki sposób: „Moi Drodzy, w tym momencie, w dniu, w którym wręczamy Wam dyplomy, mogę zdradzić Wam pewną tajemnicę: połowa tego, czego Was uczyliśmy przez ten długi czas, okaże się po piętnastu latach zupełną, bezużyteczną bzdurą. Co gorsze, nie wiemy, która to będzie połowa”. Tak to właśnie jest z medycyną.

Prometejski sen medycyny

Jeśli jednak medycyna zmienia się tak szybko, to można by zapytać, czy jest w niej jakiś constans, jakiś element stały, coś, o czym zawsze śniła, co wydawało się jej szczególnie ważne. Sądzę, że prometejskim marzeniem medycyny, które do dzisiaj ożywia jej wyobraźnię, a niekiedy wręcz eksploduje z potężną siłą, jest nie tylko idea odnowienia człowieka, ale także stworzenie człowieka na nowo. O tym marzył przecież Paracelsus — wielki szesnastowieczny lekarz, który miał uleczyć osiemnastu królów, od których odstąpili wszyscy inni medycy. Paracelsus uważał, że ukoronowaniem medycyny stanie się homunkulus — mały człowieczek powstały w probówce, którego stworzenie przypieczętuje ostateczną dominację człowieka nad porządkiem natury. Homunkulus, jak twierdził ten niemiecki medyk, miał powstać z nasienia męskiego chowanego w cieple przez czterdzieści dni. Podobną ideę spotykamy w drugiej księdze Fausta Goethego. Tym razem ów mały człowieczek powstaje za sprawą Mefistofelesa w bajecznym laboratorium Wagnera. Goethe zachwycał się homunkulusem, który miał znać sprawy zakryte dla umysłu ludzkiego. W judaizmie również odnajdujemy koncepcję stworzenia człowieka na nowo. Tym razem chodzi o postać golema, istoty ulepionej z gliny i powołanej do życia za pomocą odpowiednich kombinacji liter alfabetu hebrajskiego, nierzadko zapisywanych na jego czole. Koncepcja homunkulusa, wbrew pozorom, nie jest ideą czysto abstrakcyjną, lecz wiedzie nas — w pewnym sensie — do bardzo konkretnego zagadnienia, z którym spotykamy się dzisiaj i które szerzej omówi prof. Zoll. Otóż pierwszego człowieka w probówce otrzymano w 1978 roku w Anglii za pomocą zapłodnienia pozaustrojowego in vitro. Dziś, jak wiemy, jest to sprawa, która stanowi przedmiot wielu dyskusji. Z punktu widzenia biologii jest to jednak zagadnienie stosunkowo proste.

Proces zapłodnienia in vitro polega na tym, że od kobiety pobiera się jajeczko, które następnie łączy się w warunkach laboratoryjnych z plemnikiem męskim. Najpierw trzeba jednak wzbudzić u kobiety owulację poprzez systematyczne podawanie przez kilkanaście dni hormonów gonadotropowych, które pobudzają jajeczkowanie. Wydaje się — na podstawie doświadczeń trzydziestu kilku lat, jakie mijają od pierwszego udanego zapłodnienia in vitro — że hormonalna stymulacja jajeczkowania jest stosunkowo bezpieczna. Należy jednak pamiętać, że szpikowanie silnymi hormonami nigdy nie pozostaje w pełni bez konsekwencji, ponieważ nie jest zgodne z naturą. Niemniej w tym przypadku nie ma to bardzo negatywnych skutków dla organizmu. W momencie, gdy dochodzi do wzmożonej owulacji, ginekolog zaczyna monitorować ten proces za pomocą ultrasonografii, dzięki czemu dokładnie wie, kiedy i w jakiej ilości owule, czyli jajeczka, zostają wyprodukowane. Następnie, gdy jajeczek jest wystarczająco dużo i wydają się dojrzałe, lekarz pobiera je wraz z płynem folikularnym, transwaginalnie, a następnie in vitro, czyli w probówce albo szalce, dodaje do plemników. Dzisiaj coraz częściej wprowadza się plemniki do jajeczka za pomocą cieniuteńkiej sondy albo kaniulki. Są to dwa sposoby połączenia komórki żeńskiej i męskiej, przy czym ten drugi zaczyna obecnie dominować. Zapłodniona komórka zostaje następnie ulokowana w macicy kobiety. Szansę udanego porodu dziecka poczętego w ten sposób oblicza się obecnie na 28%. Aby zatem poprawić ten współczynnik, lekarz podejmuje często decyzję — w Stanach Zjednoczonych jest to niemal powszechne — by wprowadzić do jamy macicy dwa albo trzy zarodki i w ten sposób zwiększyć prawdopodobieństwo ich implantacji, zagnieżdżenia i rozwoju. Tym samym jednak zwiększa się też prawdopodobieństwo ciąży wielokrotnej, a więc bliźniaczej lub nawet trojaczej. Zabieg zapłodnienia in vitro stosuje się najczęściej wtedy, gdy rodzice nie mogą począć dziecka w sposób naturalny. Powody są znane: jest to albo niedrożność jajowodów, albo — coraz częściej — wykrywane od wielu lat powody ze strony męskiej, a więc różne braki partnera.

Procedura zapłodnienia in vitro pociąga za sobą szereg problemów o charakterze etycznym. Najważniejszy z nich polega na tym, że podczas tego zabiegu powstają zarodki nadliczbowe, a więc takie, które nie zostają umieszczone wewnątrz organizmu kobiety. W momencie, gdy lekarz ma pobrany materiał — komórki jajowe i plemniki — wytwarza z nich więcej zarodków niż jednorazowo może implantować w macicy. A ile może umieścić w macicy? Zazwyczaj wprowadza się dwa albo trzy, choć w zasadzie nie powinno się ich wprowadzać aż tak dużo. Pozostaje pytanie, co z resztą? Pozostałe zarodki zostają zamrożone. Mogą albo leżeć w zamrażarce przez pewien czas, albo zostać wykorzystane przez biologa lub lekarza do innych celów, na przykład do wytwarzania komórek macierzystych. Zarodki nadliczbowe — z punktu widzenia badań biologicznych — zachowują swoje właściwości przez okres minimum siedmiu, ośmiu lat. Nie znaczy to jednak, że można je implantować w dowolnym momencie.

Podaje się, że w krajach wysoko rozwiniętych niespełna 1% wszystkich urodzeń żywych to dzieci poczęte in vitro. A zatem jedno dziecko na sto zostaje poczęte w warunkach laboratoryjnych. W Szwecji na przykład ta proporcja wynosi aż 1 do 50. To duże liczby. In vitro nie jest problemem wyłącznie akademickim. W Polsce mówi się, że w ten sposób rodzi się ok. 5 tysięcy dzieci rocznie, a klinik świadczących usługi in vitro wciąż przybywa. Zapłodnienie poza ustrojem zdaje się nie odbijać w niekorzystny sposób na zdrowiu poczętych w ten sposób dzieci, choć są publikacje naukowe, które twierdzą, że ilość malformacji i zaburzeń rozwojowych u nowonarodzonych dzieci wzrasta po in vitro nawet dwukrotnie.

Dyskusja na temat początku ludzkiego życia toczy się od wieków. Nie jestem specjalistą w tym temacie, jednak — o ile dobrze pamiętam — św. Tomasz uważał, że jest to siódmy tydzień ciąży, ponieważ właśnie wtedy dostrzegano pierwsze zarysy istoty ludzkiej. Z perspektywy biologa czy medyka człowiek bez wątpienia powstaje w momencie połączenia komórek rozrodczych. Zarodek — o czym wiemy doskonale dzięki odkryciom współczesnej biologii, medycyny, a przede wszystkim genetyki — ma w sobie cały plan rozwoju, pełen komplet wszystkich genów, by móc się rozwijać. W obliczu osiągnięć współczesnej genetyki nie sposób zatem twierdzić, że zarodek staje się człowiekiem dopiero po upływie tygodnia czy też pięciu tygodni od chwili poczęcia. Zarodek po pięciu tygodniach nie będzie bardziej człowiekiem, ponieważ jest nim już w chwili poczęcia. To mój osobisty punkt widzenia, który ma solidne uzasadnienie biologicznie.

Etyka i medycyna

Zarodki nadliczbowe, które zostają zamrożone, mogą zostać wykorzystane — jak wspomniałem — na przykład do klonowania. Klonowanie to kolejna, obok in vitro, możliwość poczynania życia zarówno ludzkiego, jak i zwierzęcego. W 1997 roku stworzono w ten sposób słynną owieczkę Dolly, a później koty, psy, a nawet konie, małpy i muły — cały szereg zwierząt. Na czym polega klonowanie? Aby zrozumieć ten proces, musimy wrócić do punktu wyjścia, a więc do komórki jajowej. Nie ma konieczności, by była to ludzka komórka jajowa, równie dobrze może być zwierzęca. W przypadku Dolly była to komórka jajowa owcy. Najpierw wykonuje się dość prosty zabieg, a mianowicie usuwa się z komórki jajowej jądro, by otrzymać samą cytoplazmę, a więc cały materiał składający się na komórkę z wyjątkiem rzeczonego jądra. Do tak przygotowanej komórki wprowadza się następnie dojrzałe jądro, które wcześniej zostało pobrane, na przykład, ze skóry owcy czy tryka tej samej rasy. W konsekwencji zachodzi fantastyczna reakcja, której wykształceni medycy i biologowie wciąż nie potrafią wyjaśnić. Dojrzałe jądro, które wprowadzamy to komórki jajowej, ulega całkowitej metamorfozie i transformacji. Pamiętajmy, że to jądro zostało pobrane od dojrzałego osobnika, z komórki, która żyła nawet dziesiątki lat. W momencie wprowadzenia dojrzałego jądra do młodej komórki, która wcześniej została pozbawiona własnego jądra, to dojrzałe jądro przekształca się i nabiera takich właściwości jak plemnik. Wskazówki jego zegara zostają całkowicie przestawione. Jaki element cytoplazmy komórki jajowej powoduje ten nadzwyczajny proces? Tego nie wiemy. Istota klonowania polega właśnie na operacji przeniesienia dojrzałego jądra komórkowego do wnętrza komórki jajowej pozbawionej własnego jądra. Dalsze etapy tego procesu są oczywiste: otrzymujemy w ten sposób zarodek, który umieszczamy w macicy przybranej matki. Tak właśnie było w przypadku owcy Dolly: zarodek spreparowany w warunkach laboratoryjnych implantowano w macicy dojrzałej owcy, która urodziła Dolly.

Chciałbym wspomnieć także o komórkach macierzystych. W momencie, gdy powstaje zarodek — bez względu na to, czy metodą in vitro, czy w procesie klonowania, czy też w sposób naturalny — przez kilka pierwszych dni, mniej więcej od trzech do pięciu, komórki zarodka mnożą się w sposób gwałtowny. Po pięciu dniach jest ich około stu, następnie sto kilkadziesiąt i tak dalej. Tempo mnożenia się komórek zależy od gatunku. Najważniejsze jednak jest to, że tego rodzaju komórki są pluripotentne, a więc mogą rozwinąć się w każdą inną komórkę organizmu. Z tego właśnie powodu nazywamy je komórkami macierzystymi. W języku angielskim nazywa się je stem cells, a więc komórkami pnia. To bardzo trafne określenie, choć polska nazwa, „komórki macierzyste”, jest równie trafna. Mówiąc inaczej, z tych komórek, które w powiększeniu wyglądają jak mała kula, rodzą się komórki mięśnia sercowego, układu nerwowego, kości, ścięgien i tak dalej — wszystko, co nosi w sobie dojrzały człowiek lub zwierzę.

Medycyna od wielu lat marzy o tym, by posiadać komórki macierzyste i wszczepiać je tam, gdzie są one potrzebne. Weźmy najprostszy przykład: przenieśmy się do Francji i wyobraźmy sobie, że mamy pospolitą chorobę, u nas na szczęście nie tak częstą, tam jednak dość powszechną, ponieważ Francuzi piją dużo wina, co w nadmiarze prowadzi do marskości wątroby. W Polsce natomiast często zapadamy na chorobę Korsakowa, która jest skutkiem wysokiego spożycia wódki. Wróćmy jednak do problemu marskości wątroby. Otóż, jeśli wątroba ulegnie ciężkiemu, trwałemu uszkodzeniu, to nie bardzo wiadomo, jak ten problem rozwiązać. Możliwy jest oczywiście przeszczep wątroby, ale jest to zabieg skomplikowany, którego z pewnością nie można uznać za rozwiązanie optymalne i skuteczne na dłuższą metę. Wyobraźmy sobie zatem, że mamy komórki macierzyste, z których wszystko może powstać, a następnie — mówiąc krótko — bierzemy igłę, strzykawkę, aplikujemy do wątroby, a one przekształcają się w komórki wątrobowe i regenerują cały organ. Oto najprostszy przykład wykorzystania komórek macierzystych.

Podobny mechanizm obserwujemy na przykład u salamandry. Jeśli złapiemy salamandrę za ogon, to najczęściej ogon odpadnie, salamandra ucieknie, a po kilku tygodniach ogon na nowo odrośnie. Dlaczego tak się dzieje? Biologia nie potrafi tego całkowicie zrozumieć. Najbardziej prawdopodobnym wyjaśnieniem wydaje się jednak obecność komórek macierzystych.

Komórki macierzyste są od kilku lat są wielkim „przebojem”, a zarazem największym marzeniem medycyny. Lekarze marzą o tym, by posiadać tego rodzaju komórki. Okazuje się jednak, że nie tak łatwo je zdobyć. Przede wszystkim można je wypreparować ze szpiku kostnego. W ten sposób pozyskuje się te komórki u nas, w klinice na ulicy Skawińskiej, w Krakowie. Ta metoda nie daje jednak materiału jednorodnego, ponieważ ze szpiku pobiera się wiele różnych komórek. Inną metodą, która pozwala pobrać materiał bardziej jednorodny, jest klonowanie. Taki proces przeprowadza się obecnie w wielu laboratoriach na całym świecie.

Przepisy regulujące zasady pozyskiwania komórek macierzystych są bardzo zróżnicowane w poszczególnych krajach. W Anglii, na przykład, prawo jest bardzo liberalne, natomiast w Stanach Zjednoczonych rząd federalny zakazał prowadzenia badań nad pozyskiwaniem komórek macierzystych w procesie klonowania. Barack Obama walczył o złagodzenie tych przepisów, mówił o tym w kampanii prezydenckiej i niedawno rzeczywiście dopiął swego. W sierpniu 2010 sąd federalny dystryktu Kolumbii zablokował pozwolenie Obamy twierdząc, że konstytucja Stanów Zjednoczonych nie pozwala na prowadzenie jakichkolwiek badań i doświadczeń na embrionach ludzkich. Jeśli ktoś ma prywatną klinikę i prywatne pieniądze, to może eksperymentować, jednak instytucje państwowe nie mogą finansować tego rodzaju praktyk. W Stanach Zjednoczonych toczy się na ten temat wielka debata, ponieważ Narodowy Instytut Zdrowia przyznał już na te badania ogromne subwencje, sięgające miliardów dolarów.

Pozyskiwanie komórek macierzystych w procesie klonowania to z jednej strony sprawa niesłychanie atrakcyjna dla medycyny, z drugiej zaś — kwestia szalenie skomplikowana pod względem etycznym. Wystarczy zajrzeć do Internetu, by przekonać się, że można dziś z powodzeniem polecieć do Indii, na Hawaje, a nawet do Chin, by tam zafundować sobie terapię za pomocą komórek macierzystych. Niektórzy z takich ofert korzystają. Jeśli ktoś, na przykład, ma znacząco zniszczony mięsień sercowy wskutek rozległego zawału, to wystarczy cewnikiem wstrzyknąć mu komórki macierzyste i mięsień się zregeneruje. Czy to jednak na pewno pomoże? Czy to na pewno będą komórki macierzyste? Oto pytania bez odpowiedzi. W Chinach kuracje za pomocą komórek macierzystych są najdroższe, ceny sięgają tam kilkudziesięciu tysięcy dolarów. W Indiach koszty podobnego zabiegu spadają do kilku tysięcy dolarów. Być może uda się w przyszłości rozwiązać ten problem albo dzięki biologii, albo dzięki medycynie. Wielką nadzieją dla medycyny stało się niedawno odkrycie dokonane przez Shinya Yamanakę z uniwersytetu w Kyoto. Ten genialny japoński naukowiec, który ma obecnie czterdzieści siedem lat, dokonał przed około trzema laty rzeczy niebywałej. Najpierw pobrał dorosłe komórki z policzka sześćdziesięciotrzyletniej kobiety. Zarówno biolog, jak i medyk doskonale wie, jak hodować takie komórki, by mogły się swobodnie rozmnażać — to są sprawy elementarne. Profesor Yamanaka wprowadził następnie do tych komórek cztery geny, które fachowo określamy mianem czynników transkrypcyjnych. Okazało się po pewnym czasie, że niespodziewanie przekształciły one dojrzałe komórki w komórki macierzyste, bez pomocy kobiecej cytoplazmy, bez żadnych innych dodatkowych zabiegów. To z pewnością najciekawsze dokonanie w biologii i medycynie na przestrzeni ostatnich kilku lat. Zabieg został oczywiście bardzo szybko powtórzony w różnych laboratoriach i okazał się skuteczny nawet przy użyciu nie czterech genów, a zaledwie jednego. To fantastyczne osiągnięcie! Możemy, na przykład, pobrać odpowiednie komórki od osoby chorej na cukrzycę, a następnie — dzięki tej metodzie — otrzymać mnóstwo komórek macierzystych, które z pewnością przydadzą się do leczenia tej choroby.

Gdy twórca owieczki Dolly, Ian Wilmut, przeczytał o sukcesie eksperymentu Yamanaki, powiedział, że przestaje zajmować się klonowaniem, ponieważ „odmładzanie” komórek jest o wiele ciekawsze i bardziej obiecujące. Z pewnością minie jeszcze wiele czasu, zanim ten sposób leczenia znajdzie powszechne zastosowanie kliniczne. Sądzę jednak, że wcześniej czy później do tego dojdzie. Czeka nas jednak długa droga i wiele przeszkód. Może okazać się, na przykład, że tego rodzaju metoda jest rakotwórcza. Osobiście patrzę na te badania optymistycznie, a ten optymizm podzielają także miliony ludzi na całym świecie. Jeśli ten sposób pozyskiwania komórek macierzystych okaże się skuteczny, to zniknie szereg problemów etycznych związanych z badaniami na embrionach. W tym przypadku naukowcy nie działają bowiem na zarodkach ludzkich, ale na dojrzałych komórkach, które zostają przekształcone w komórki młodociane. Shinya Yamanaka zdobył w minionym roku prestiżową nagrodę Laskera w Nowym Jorku. Mówi się, że to ostatni etap na drodze do nagrody Nobla — jeśli ktoś dostaje Laskera, to zazwyczaj w następnym roku zostaje uhonorowany właśnie nagrodą Nobla.

Terapia i niepodległość pacjenta

Słupy graniczne naszego życia, od których rozpocząłem mój wywód, ciągle się przemieszczają. Mówiłem jak dotąd o początku, a więc o pierwszym słupie granicznym, a teraz chciałbym wskazać na problemy związane z końcem ludzkiego życia, czyli ze słupem drugim. Zacznę od kwestii reanimacji serca, którą wprowadzono na przełomie 1963 i 1964 roku. Do tego czasu nie było żadnej możliwości poruszenia serca, które przestało bić. Pewnego razu przekonałem się o tym osobiście. Wiele lat temu, gdy byłem na stażu w Nowym Jorku, uczestniczyłem w operacji jamy brzusznej prowadzonej przez pierwszorzędnego chirurga. Moim obowiązkiem jako asystenta, który z całego zespołu lekarzy rozumiał najmniej, było trzymanie haków rozwierających jamę brzuszną. W pewnym momencie, w trakcie operacji, serce stanęło. Pamiętam, że ten znakomity chirurg nie zawahał się ani przez chwilę — natychmiast sięgnął po lancet, rozciął żebra przy chrząstkach, złapał w swoje masywne dłonie serce i zaczął je uciskać. Serce zaskoczyło, zaczęło pracować. To było piorunujące wrażenie, które zachowałem w pamięci na całe życie. Takie rzeczy zdarzają się jednak niesłychanie rzadko. To wręcz niebywałe, by serce nagle stanęło podczas operacji, a zaraz potem znalazło się w rękach bardzo dobrego i przytomnego chirurga. Lekarze uświadomili sobie z początkiem lat sześćdziesiątych ubiegłego wieku, że do masażu serca nie potrzeba otwierać klatki piersiowej, ale wystarczy twarda powierzchnia i ucisk w okolicach mostka. Reanimacja to ogromne osiągnięcie medycyny, które nie pozostaje jednak wolne od trudnych zagadnień i pytań.

W klinice na ulicy Skawińskiej w Krakowie, w miejscu mojej pracy, mamy oddział intensywnej terapii na dwanaście łóżek. Rzadko trafia się tydzień, by nie leżało tam co najmniej dwóch pacjentów po reanimacjach przeprowadzonych na ulicy, którzy znajdują się w stanie nazywanym vita vegetativa i porównywanym do życia roślin. Co oznacza ten stan? Tyle, że reanimacja się udała, serce zaskoczyło i bije, a EKG jest bez zarzutu. Oddech, załóżmy, także udało się przywrócić, choć najczęściej przez pierwsze godziny potrzebny jest respirator. Niestety, nie wróciły jednak funkcje mózgu. Pracują niemal wszystkie organy, a mimo to chory nie ma świadomości i kontaktu z rzeczywistością. Najbliżsi spędzają przy nim godziny, dni i tygodnie; twierdzą, że coś do niego dociera, że reaguje na bodźce. Lekarze uważnie słuchają, choć nie bardzo w to wierzą widząc głęboko nieprzytomnego pacjenta. To stan zupełnego zawieszenia pracy mózgu. Dzięki skomplikowanej aparaturze — przede wszystkim dzięki odżywianiu pozajelitowemu — możemy utrzymywać takich pacjentów przy życiu przez wiele lat.

Warto przywołać w tym kontekście słynną historię Terri Schiavo, Amerykanki, którą przez siedemnaście lat podtrzymywano przy życiu w stanie śpiączki. Jej mąż domagał się odłączenia aparatury, ale inne osoby z rodziny protestowały. Kto miał rozstrzygnąć tę kwestię? Sąd? Przypadek Terri Schiavo ujawnił szereg problemów związanych z reanimacją i sztucznym podtrzymywaniem funkcji organizmu. Lekarze stają obecnie wobec wielkich dylematów: czy odłączyć respirator, czy przerwać odżywianie pozajelitowe? To ogromna odpowiedzialność. Lekarz podlega przecież dyrektorowi szpitala, który zwykle jest ekonomistą i mówi: „Ta reanimacja pochłania tyle pieniędzy, kto za to odpowiada?”. W sprawę uwikłany jest zatem także element ekonomiczny, który sprawia, że lekarz poddaje się presji i zaczyna więcej myśleć o ekonomii niż o chorym. Nie są to przypadki, mam nadzieję, bardzo częste, wiem jednak, że mają niekiedy miejsce. Mówiąc krótko, współczesna medycyna musi zmierzyć się z problemem uporczywej terapii. Jak długo powinna trwać? Kto powinien decydować o tym, kiedy ją przerwać? Nie mam na myśli wyłącznie osób śmiertelnie chorych, bo w takich przypadkach sprawa nie jest tak skomplikowana. Myślę raczej o takich przypadkach, kiedy lekarzowi bardzo trudno rozstrzygnąć, czy dalsze podtrzymywanie funkcji życiowych ma sens, czy nie. Takie sprawy ciągną się zazwyczaj wiele tygodni, miesięcy, wyjątkowo lat. A może udostępnić to łóżko komuś innemu, kto rokuje większe szanse na powrót do zdrowia? To wielkie dylematy, które bynajmniej nie są problemami wyłącznie teoretycznymi. W naszym kraju konieczność podejmowania decyzji w tak trudnych sytuacjach spoczywa na barkach lekarzy, którzy w tej kwestii rzadko mogą liczyć na pomoc prawników czy sędziów.

Następna sprawa związana z końcem ludzkiego życia to eutanazja. Przypadki eutanazji zdarzają się w naszym kraju rzadko, jednak w innych częściach świata mają miejsce stosunkowo często. W tym kontekście — o czym z pewnością będzie mówił prof. Zoll — pojawia się kwestia podstawowa dla całej sprawy, a mianowicie — wolna wola chorego. Oto przykład: kiedy byłem młodym człowiekiem i zaczynałem praktykę lekarską, a pracowałem wtedy we Wrocławiu, od czasu do czasu przywożono do szpitala świadków Jehowy. Doskonale wtedy wiedziano, że nie wyrażają oni zgody na przetaczanie krwi. W takich przypadkach mój przełożony mówił tak: „Dobrze chłopcy, poczekamy chwilę, krew odpłynie, pacjent zemdleje, a my zaczniemy wtedy pompować”. Wszyscy postępowaliśmy w ten sposób uważając, że tak należy, ponieważ ratujemy życie. Dziś patrzymy na to zupełnie inaczej. Współczesna medycyna ma wielki szacunek dla woli chorego, który ma prawo decydować o tym, że nie życzy sobie reanimacji, transfuzji krwi, albo jakiegokolwiek innego typu leczenia. Postępowanie w takich przypadkach bardzo się zmieniło w okresie mojej praktyki lekarskiej. Przed laty nie było cienia wątpliwości — należy pompować krew i koniec. Najlepiej, by pacjent jak najszybciej stracił przytomność i mimowolnie poddał się zabiegowi.

Na zakończenie powiem, że czas ludzkiego życia, który upływa między narodzinami i śmiercią, był przez wiele wieków ustabilizowany i nie podlegał znaczącym zmianom. Medycyna robiła wprawdzie postępy, jednak nie były to osiągnięcia o charakterze przełomowym. Kondycja medycyny wygląda dziś zupełnie inaczej. Wszyscy, którzy usiłują przesuwać granice ludzkiego życia, szczególnie zaś lekarze i biolodzy, muszą pamiętać mit o Asklepiosie — greckim bogu medycyny. Asklepios nabrał takiej zręczności w leczeniu chorych, że zaczął zmarłych przywracać do życia. Zeusowi bardzo się to nie spodobało, więc poraził Asklepiosa piorunem. Pierwszy bóg medycyny został spopielony, ponieważ naruszył granicę życia. Czy istnieją zatem nienaruszalne granice życia, których nigdy nie uda się przekroczyć? Sądzę, że tak, choć bardzo trudno jednoznacznie je zdefiniować.